Problèmes Médico-Légaux en Périnatologie et Pédiatrie 2025

1.  Ouverture d'un plateau technique obstétrical aux professionnels libéraux

Pr René-Charles Rudigoz

Gynécologue-obstétricien, membre de l'Académie nationale de Médecine, expert honoraire près la CA et la CAA de Lyon, expert national agréé par la Cour de cassation honoraire

L'utilisation du plateau technique d'un établissement hospitalier par des sages-femmes libérales, autorisée depuis la loi de réforme hospitalière du 31 juillet 1991 puis réaffirmée en 2021 et complétée en 2023, permet à une sage-femme de suivre la grossesse d'une patiente et de réaliser l'accouchement avec les moyens de l'établissement. Cette organisation, encadrée par une convention, offre un accompagnement global et personnalisé, correspondant à la demande de patientes souhaitant un accouchement moins médicalisé, et permet aux établissements de diversifier leur offre. Cette pratique reste toutefois marginale et strictement réservée aux accouchements physiologiques, sans intervention de l'équipe hospitalière, dans le respect des prérogatives et compétences des sages-femmes. En cas de pathologie imprévue ou de demande d'analgésie, la responsabilité bascule du professionnel libéral vers l'équipe hospitalière, ce qui peut faire se succéder, pour un même accouchement, deux catégories de professionnels ayant chacune leur responsabilité propre — une configuration source de nombreux problèmes médico-légaux, notamment sur la sélection et l'information des patientes et sur la détermination précise du moment du transfert de responsabilité, l'instabilité des équipes et les réticences de certains professionnels hospitaliers aggravant ces difficultés. Fort de son expérience d'expert, l'auteur formule une série de conseils de bon sens : confiance et harmonie réciproques entre sage-femme libérale et équipe hospitalière, connaissance mutuelle du fonctionnement de chacun, sélection des seules patientes à bas risque, information complète des patientes sur les modalités du dispositif et la possibilité de basculer vers le circuit classique, dossiers communs connus de l'équipe hospitalière et présentés en réunions communes, information informelle de l'équipe hospitalière lors de l'arrivée d'une patiente en plateau technique, et traçabilité systématique dans le dossier du changement de mode de prise en charge. Selon que ces recommandations sont ou non appliquées, l'accouchement en plateau technique peut se révéler la meilleure ou la pire des expériences, tant pour la patiente que pour les professionnels impliqués.

Références

1. ANESF. Contribution à l'accouchement en plateau technique. Février 2024.

2. Nohuz E. Accès des sages-femmes libérales au plateau technique : l'expérience d'une maternité de type 1. Gynecol Obstet Fertil. 2015;43(4):271-277.

2.  Informations sur la voie d'accouchement : Qui ? Quand ? Comment ?

Pr Loïc Sentilhes

Gynécologue-obstétricien, Service de Gynécologie Obstétrique, CHU de Bordeaux

Le défaut de traçabilité de l'information — ou une information jugée non loyale, claire et éclairée — concernant la voie d'accouchement est devenu le manquement le plus fréquemment retenu dans les contentieux médico-légaux obstétricaux, en particulier lorsque survient une encéphalopathie anoxo-ischémique, la sinistralité pouvant alors être très élevée même lorsqu'aucun autre manquement n'est identifié. La question posée est celle d'une alternative à la tentative de voie basse, toujours considérée comme le gold standard, représentée par la césarienne programmée. Qui doit recevoir cette information ? Principalement les patientes présentant un antécédent d'utérus cicatriciel, une présentation du siège, une suspicion de macrosomie fœtale (a fortiori avec diabète gestationnel), un antécédent de dystocie des épaules ou de déchirure périnéale sévère, une grossesse gémellaire avant 32 SA, mais aussi, plus largement, les nullipares de plus de 35 ans, les grossesses multiples, les patientes diabétiques ou porteuses d'une pathologie cardiaque ou vasculaire cérébrale, celles ayant un antécédent d'excision, un mauvais vécu d'un accouchement antérieur — et, en définitive, potentiellement toutes les femmes enceintes. Quand ? Le plus tôt possible dès le 2e trimestre, dès que la situation à risque est identifiée, avec une information répétée et discutée à plusieurs reprises au cours des consultations prénatales, y compris avec le co-parent ; le contexte d'urgence, toujours possible, n'est jamais le moment idéal pour une discussion de qualité. Comment ? Dans la quasi-totalité des situations, une tentative de voie basse ou une césarienne restent possibles ; l'essentiel est que la patiente ait choisi la modalité de son accouchement en toute connaissance de cause, ce qui exclut une information par « fiche type » généraliste, non pertinente au regard de la diversité des situations obstétricales. La remise d'une fiche ne dispense jamais le praticien de son obligation légale de s'assurer que l'information a bien été comprise et de tracer, dans le dossier médical, la date, le nom du ou des praticiens, la durée de l'entretien, les risques spécifiques expliqués, les personnes présentes et le choix exprimé par la patiente — un point crucial qui devra en outre être revérifié en début de travail. Cette rigueur, loin d'être seulement chronophage, participe à la construction de l'alliance thérapeutique et constitue la meilleure protection, tant pour la patiente que pour l'équipe soignante, en cas de survenue d'une complication sévère.

Références

1. Sentilhes L, Vayssière C, Beucher G, et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170(1):25-32.

2. Sentilhes L, Sénat MV, Boulogne AI, et al. Dystocie des épaules : recommandations pour la pratique clinique — Texte court. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015;44(10):1303-10.

3. Sentilhes L, Schmitz T, Azria E, et al. Présentation du siège. Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — Texte court. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2020;48(1):63-69.

3.  Neuropathie pudendale : point de vue de l'obstétricien

Dr Stéphanie Scherier

Gynécologue-obstétricien, praticien spécialisé des CLCC, expert près la Cour d'appel de Paris, Institut Gustave Roussy, Villejuif

Le nerf pudendal, nerf mixte essentiel du périnée, assure la motricité des sphincters, la sensibilité des organes génitaux externes et joue un rôle central dans la continence. Ses atteintes relèvent soit d'un syndrome canalaire par compression chronique (pince ligamentaire ou canal d'Alcock), diagnostiqué cliniquement selon les critères de Nantes (2008) — douleur dans le territoire du nerf, aggravée en position assise, non insomniante, sans perte de sensibilité, soulagée par l'infiltration test — soit d'une lésion par étirement ou section, notamment après un accouchement, s'accompagnant alors de troubles sensitifs et sphinctériens justifiant IRM et EMG. Sur le plan obstétrical, l'accouchement par voie basse entraîne une altération transitoire de la fonction sphinctérienne, réversible en six semaines à trois mois ; le mécanisme lésionnel peut être une compression par le pôle fœtal, un traumatisme direct (forceps, manœuvres) ou un étirement lors de la descente, les déchirures périnéales délabrantes pouvant également léser les branches distales du nerf. Après un premier accouchement, 13 % des femmes présentent une incontinence anale de novo et 3,5 % une incontinence urinaire associée. Sur le plan médico-légal, l'expertise doit rechercher les symptômes évocateurs et leurs modalités d'apparition, un état antérieur (activités sportives à risque comme le cyclisme, activité professionnelle en position assise prolongée, antécédents tels que diabète ou sclérose en plaques), puis évaluer la conformité de la prise en charge de l'accouchement : indication de la voie basse, information, partogramme, durée du travail et de l'expulsion, recours à une extraction instrumentale — le forceps étant le principal pourvoyeur identifié de lésion du nerf, de même qu'un premier accouchement, un bébé de plus de 4 kg et une expulsion prolongée au-delà de 30 minutes. Il convient enfin d'éliminer les autres causes possibles de la symptomatologie, notamment les lésions obstétricales du sphincter anal. Le diagnostic reste essentiellement clinique, l'EMG demeurant d'interprétation difficile ; l'accouchement par voie basse constitue en lui-même un événement naturel et non un acte médical, de sorte que l'accident médical ne peut être évoqué qu'en cas d'intervention effective d'un soignant — manœuvre obstétricale ou extraction instrumentale —, la conformité de cette intervention devant alors être précisément évaluée.

Références

1. Labat JJ, Riant T, Robert R, et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.

2. Sultan AH, et al. Pudendal nerve damage during labour: prospective study before and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101:22-28.

3. Espuña-Pons M, et al. Double incontinence in a cohort of nulliparous pregnant women. Neurourol Urodyn. 2012;31:1236-41.

4.  Neuropathie pudendale : point de vue du neurologue

Pr Pierre Denys

Service de Neuro-Urologie, expert auprès de la CCI, Hôpital Raymond Poincaré, Université de Versailles Saint-Quentin

Le nerf pudendal naît essentiellement de la racine S3, quitte le pelvis par la grande échancrure sciatique, passe entre les ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux avant de rejoindre le canal d'Alcock ; cette anatomie explique la fréquence de son atteinte par compression et sa vulnérabilité particulière lors de certaines interventions chirurgicales. Le diagnostic de neuropathie pudendale repose sur les critères cliniques et paracliniques établis lors de la conférence de consensus de Nantes, retenus par l'ensemble des sociétés savantes de la douleur, associant douleur à tonalité neuropathique majorée en position assise, absence de douleur nocturne, absence d'hypoesthésie et positivité même transitoire de l'infiltration du tronc nerveux. Deux contextes chirurgicaux médico-légalement bien caractérisés exposent à ce risque : la sacrospinofixation pour le traitement du prolapsus, où le tableau douloureux unilatéral apparaît rapidement après l'intervention (risque estimé à environ 7 %, imposant souvent une réintervention de libération du nerf), et la chirurgie de hanche, où la lésion résulte d'un étirement ou d'une compression favorisée par le contre-appui périnéal, avec une fréquence rapportée très variable (2 à 25 %) selon les critères retenus ; pour les bandelettes sous-urétrales (TOT, TVT) ou la chirurgie du prolapsus par voie haute, le mécanisme lésionnel est plus difficile à établir. L'analyse électromyographique du périnée ne fait plus partie des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge des douleurs pudendales : chez la femme, de très nombreuses situations physiologiques (grossesse, accouchement) ou pathologiques (incontinence, prolapsus, constipation) s'accompagnent d'anomalies électromyographiques de dénervation — jusqu'à 80 % des femmes après un accouchement par voie basse présentant une dénervation active du périnée —, rendant l'interprétation des anomalies EMG extrêmement complexe en présence d'antécédents gynéco-obstétricaux et impossible à corréler de façon fiable avec la douleur rapportée. Dans un cadre médico-légal, il devient alors extrêmement difficile de statuer sur le caractère préexistant ou consécutif à l'acte d'anomalies EMG constatées après une plainte de douleurs neuropathiques. La neuropathie pudendale demeure ainsi une entité clinique bien décrite, aisément discutable médico-légalement dans certains contextes post-opératoires précis, mais dont l'électromyographie n'apporte en général pas d'élément probant du fait de la très grande fréquence des anomalies EMG dans la population féminine ayant accouché ou présentant une incontinence ou un prolapsus.

Références

1. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.

2. Haute Autorité de Santé. Complications de la chirurgie du prolapsus génital – Partie 2. Saint-Denis: HAS; 2023.

3. Snooks SJ, Swash M, Mathers SE, Henry MM. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: a 5-year follow-up. Br J Surg. 1990;77:1358-60.

5.  Vulnérabilité et plasticité cérébrales : aspect médico-légal

Dr Béatrice Desnous

Service de Neurométabolisme Pédiatrique, AP-HM, Institut Neurosciences des Systèmes, Inserm, équipe Dynamap, Marseille

Le neurodéveloppement est un processus long, continu et dynamique qui débute dès la conception et se poursuit activement après la naissance, l'organisation cérébrale précoce sous-tendant l'acquisition de compétences aussi fondamentales que la marche, le langage, la cognition ou la socialisation. Ce processus, profondément modulé par les stimulations sensorielles et les interactions sociales précoces, n'est pas linéaire : il est jalonné de fenêtres critiques de grande plasticité mais aussi de grande vulnérabilité, au cours desquelles un stress précoce — lésion cérébrale acquise, prématurité, maladie génétique, malformation, exposition infectieuse ou environnementale — peut perturber durablement l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, la neurogenèse hippocampique, la maturation gliale et la connectivité synaptique, avec un retentissement possible sur les fonctions cognitives, mnésiques, émotionnelles et comportementales. Tout l'enjeu de l'expertise médicale est de déterminer l'impact réel d'un tel stress précoce sur la trajectoire neurodéveloppementale observée à 5, 10 ou 15 ans. Le débat classique oppose le principe de Kennard — selon lequel une lésion précoce serait mieux compensée — aux nuances apportées dès le milieu du XXe siècle par Donald Hebb, montrant que la précocité peut au contraire aggraver le pronostic fonctionnel : la précocité de l'atteinte apparaît ainsi comme une variable ambivalente et non comme un facteur protecteur systématique, dont l'effet dépend de la fonction concernée, de la période de développement touchée et des capacités effectives de compensation du cerveau. Les cohortes pédiatriques montrent que la plasticité coexiste avec une vulnérabilité accrue pour d'autres fonctions, en particulier lorsque la lésion survient dans les toutes premières années de vie ; avant l'âge de deux ans, alors que synaptogenèse, myélinisation et spécialisation des circuits sont en cours, une lésion peut interrompre de façon irréversible la trajectoire développementale avant même qu'elle ne se soit stabilisée — la plasticité ne garantissant en rien la récupération, pouvant même masquer un déficit initial qui ne se révélera qu'au fil de la croissance sous forme de « déficits émergents », par exemple après un traumatisme crânien où mémoire et motricité se dégradent progressivement, traduisant un processus pathologique dynamique et non un déficit lésionnel stable. Dans une perspective médico-légale, ces éléments doivent impérativement orienter l'analyse du préjudice : la plasticité cérébrale ne saurait justifier une minimisation de l'impact d'une lésion précoce, l'absence initiale de symptômes n'excluant en rien l'émergence ultérieure de séquelles ; l'expertise ne peut reposer sur une photographie clinique figée mais doit s'appuyer sur les données scientifiques disponibles pour anticiper l'évolution fonctionnelle de l'enfant, la précocité de l'atteinte relevant moins d'un facteur protecteur que d'un indicateur de vulnérabilité accrue imposant une analyse rigoureuse et prospective du devenir neurodéveloppemental.

Références

1. Dehaene S. Apprendre ! Les talents du cerveau, le défi des machines. Odile Jacob; 2018.

2. Anderson V, Spencer-Smith M, Wood A. Do children really recover better? Neurobehavioural plasticity after early brain insult. Brain. 2011;134(Pt 8):2197-221.

3. Newport EL, Seydell-Greenwald A, Landau B, Turkeltaub PE, Chambers CE, Martin KC, et al. Language and developmental plasticity after perinatal stroke. Proc Natl Acad Sci U S A. 2022;119(42):e2207293119.

6.  Dépistage anténatal – Rôle des CPDPN : rôle du praticien demandeur

Dr Thibaut Vernet

Échographiste, Centre SFFERe, Créteil

La loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique a consacré la place de la médecine fœtale dans le fonctionnement des Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CPDPN), dont l'objectif est de réduire la morbidité et la mortalité périnatales et maternelles en favorisant l'accès des patientes à un pôle de compétences cliniques, biologiques et d'imagerie. La saisine du CPDPN, étape clé décrite par l'arrêté du 18 juin 2024, doit être proposée par le praticien lorsque la situation médicale le nécessite, ou sollicitée directement par la patiente elle-même ; elle doit s'accompagner d'un consentement écrit de la patiente à la présentation de sa situation. Deux situations fréquentes conduisent les praticiens à solliciter un CPDPN : d'une part, en consultation prénatale, l'identification d'une situation à risque fœtal (antécédents génétiques familiaux, exposition tératogène, suspicion d'infection maternelle avec risque de fœtopathie), imposant d'informer au mieux la patiente et d'obtenir son consentement avant transmission d'une demande détaillée ; d'autre part, lors d'une échographie de dépistage, l'identification d'une pathologie ou d'une difficulté à réaliser l'examen. L'échographie de dépistage, examen de première intention, permet d'évaluer le risque qu'une affection modifie le déroulement ou la surveillance de la grossesse ; le rôle de l'échographiste est ici primordial et bien documenté, avec des obligations de formation précises (DIU d'échographie pour les sages-femmes ayant débuté leur exercice depuis 2011, pour les médecins depuis 1997), d'équipement conforme aux recommandations du Comité National Technique de l'Échographie (matériel de moins de sept ans, maintenance régulière) et de respect des recommandations de la Conférence Nationale d'Échographie Obstétricale et Fœtale (CNEOF), qui détaille pour les trois échographies de dépistage les éléments à examiner, l'iconographie à réaliser et le contenu attendu du compte rendu. Le rôle du praticien demandeur d'une prise en charge par le CPDPN est ainsi d'identifier les patientes nécessitant cette orientation, de les en informer, de recueillir leur consentement puis de transmettre une saisine détaillée dans le respect de la confidentialité, en s'assurant de la mise en place effective de la prise en charge spécialisée. Cette articulation dépistage-diagnostic relève par ailleurs d'une obligation déontologique, inscrite aux articles 32 et 33 du Code de déontologie médicale, qui imposent au médecin d'assurer des soins consciencieux et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à des tiers compétents. Un échographiste engage donc sa responsabilité s'il ne sollicite pas le CPDPN alors qu'il a identifié une situation pathologique nécessitant sa saisine, ou s'il n'est pas parvenu à produire l'imagerie permettant d'exclure une telle situation.

Références

1. Arrêté du 18 juin 2024 modifiant l'arrêté du 1er juin 2015 déterminant les recommandations de bonnes pratiques relatives aux modalités d'accès, de prise en charge et de fonctionnement des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal.

2. Loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique.

3. Rapport et recommandations du 19 octobre 2022 de la Conférence Nationale d'Échographie Obstétricale et Fœtale (CNEOF).

7.  Responsabilité juridique du diagnostic antenatal

Me Catherine Tamburini-Bonnefoy

Avocat au barreau de Paris, Cabinet Tamburini-Bonnefoy

Avant la loi Kouchner du 4 mars 2002, la Cour de cassation, par l'arrêt Perruche de l'assemblée plénière du 17 novembre 2000, avait reconnu à un enfant né handicapé le droit de demander réparation de son propre préjudice dès lors qu'une faute médicale avait empêché sa mère d'avorter — position que le Conseil d'État avait refusé d'adopter, préférant indemniser les parents au titre des charges particulières découlant du handicap tout au long de la vie de l'enfant. L'émotion suscitée par cet arrêt a conduit le législateur à intervenir : l'article 1er de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 dispose désormais que « nul ne peut se prévaloir d'un préjudice du seul fait de sa naissance ». Depuis, pour les enfants nés à compter du 7 mars 2002, le handicap non diagnostiqué relève de la solidarité nationale, et seul demeure indemnisable par le professionnel de santé le préjudice résultant d'une prise en charge non conforme ou n'ayant pas permis d'atténuer le handicap. Sur le plan du cadre légal, l'article L. 1142-1 du Code de la santé publique retient la responsabilité du professionnel en cas de faute : celui-ci est classiquement débiteur d'une obligation de moyens, renforcée au stade de l'échographie de dépistage ou diagnostique réalisée par un médecin référent ou un CPDPN. En cas de litige, il appartient au professionnel de démontrer qu'il s'est acquitté de cette obligation, notamment en justifiant de sa formation, de la conformité et de l'entretien de son matériel, du respect des recommandations des sociétés savantes (dates, nombre de clichés) et d'une durée d'examen suffisante. Lorsque l'anomalie fœtale détectée est considérée comme ayant une forte probabilité d'une particulière gravité réputée incurable au moment du diagnostic, le CPDPN a la charge de l'attester, rendant possible une interruption médicale de grossesse ; à défaut, il contribue au suivi de la grossesse, de l'accouchement et de la prise en charge du nouveau-né. L'article L. 114-5 du code de l'action sociale et des familles précise qu'une personne née avec un handicap dû à une faute médicale ne peut obtenir réparation de son préjudice que si l'acte fautif a provoqué directement le handicap, l'a aggravé, ou n'a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l'atténuer ; en l'absence de définition légale de la faute caractérisée, il revient aux experts de la décrire et aux magistrats d'en apprécier la gravité, ce qui engendre une réelle hétérogénéité des décisions de justice. Les illustrations jurisprudentielles présentées montrent aussi bien des rejets de responsabilité — absence de signes indirects visibles à l'échographie de dépistage rendant non fautive la méconnaissance d'une agénésie du corps calleux, ou premières échographies normales excluant un retard fautif du diagnostic d'une trisomie 18 — que des reconnaissances de faute caractérisée, par exemple lorsqu'un compte rendu échographique mentionne à tort des membres visibles avec leurs extrémités en présence d'une agénésie de l'avant-bras, ou lorsqu'une sage-femme échographe adresse une patiente à un centre référent sans avoir pu visualiser entièrement le corps calleux, sans que ce dernier respecte ensuite les recommandations relatives au nombre de clichés requis.

Références

1. Cour de cassation, 1re chambre civile, 16 janvier 2013, n° 12-14.020.

2. Cour administrative d'appel de Douai, 25 septembre 2024, n° 23DA00830.

3. Conseil d'État, 4e et 5e sous-sections réunies, 31 mars 2014, n° 345812 et n° 346767.

8.  Peut-on / doit-on tout dire en échographie ?

Dr Philippe Bouhanna

Spécialiste en échographie fœtale et médecine fœtale, Hôpital Américain de Paris, responsable et coordonnateur du Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal

L'échographie fœtale occupe une place centrale dans le dépistage prénatal, permettant d'identifier des anomalies parfois graves mais aussi des variantes mineures ou transitoires ; cette puissance diagnostique s'accompagne de questionnements médico-légaux et éthiques majeurs sur l'étendue de l'information à délivrer aux couples. L'examen s'inscrit dans le champ du consentement éclairé défini par le Code de la santé publique, le praticien étant soumis à une obligation de moyens et non de résultat ; l'évolution socio-culturelle, le culte de « l'enfant parfait » et l'influence des médias contribuent cependant à une augmentation des attentes parentales et des plaintes. Deux peurs s'entrecroisent : celle des patientes, inquiètes qu'une « imperfection » soit détectée, avec un retentissement psychologique parfois majeur — plusieurs travaux ayant montré l'impact des faux positifs sur l'anxiété maternelle, le risque de dépression ou l'altération du lien mère-enfant —, et celle des praticiens, soucieux de ne rien « rater », ce qui peut conduire à une surinterprétation des images et à un excès d'examens complémentaires. Comme tout test de dépistage, l'échographie est marquée par un arbitrage entre sensibilité et spécificité : les faux négatifs, inévitables, tiennent aux limites intrinsèques de l'examen (qualité de l'image, évolutivité des anomalies, résolution technique), tandis que les faux positifs constituent le problème principal, induisant stress, culpabilité, gestes invasifs inutiles et parfois des interruptions médicales de grossesse injustifiées. Informer de façon exhaustive sur chaque variante ou marqueur mineur n'est donc pas toujours bénéfique : l'excès d'information peut être délétère et générer davantage d'angoisse que de bénéfice réel. L'enjeu est d'informer de façon juste et proportionnée, en annonçant progressivement, en contextualisant le signe trouvé, en rappelant les limites de l'examen, en commençant par le positif, et en privilégiant l'écoute et l'empathie — des publications récentes soulignant par ailleurs les enjeux éthiques liés au surdiagnostic et à la communication en échographie prénatale. Le CPDPN constitue à cet égard un espace précieux de collégialité et de réassurance, permettant de reprendre les dossiers complexes, de limiter l'impact des faux positifs et d'accompagner les couples dans leur parcours décisionnel. En définitive, « tout dire » en échographie n'est ni souhaitable ni conforme à la finalité même du dépistage : le rôle du praticien est de dire juste, avec rigueur scientifique mais aussi humanité, l'équilibre entre information médicale, soutien psychologique et cadre médico-légal étant essentiel pour protéger à la fois les patientes, les couples et les soignants.

Références

1. Watson MS, Hall S, Langford K, Marteau TM. Psychological impact of the detection of soft markers on routine ultrasound scanning: a pilot study. Prenat Diagn. 2002;22(7):569-75.

2. Kaasen A, Helbig A, Malt UF, Naes T, Skari H, Haugen G. Acute maternal social dysfunction, health perception and psychological distress after ultrasonographic detection of a fetal structural anomaly. BJOG. 2010;117(9):1127-38.

3. Favaretto M, Rost M. "A Picture Paints a Thousand Words": A Systematic Review of the Ethical Issues of Prenatal Ultrasound. J Bioeth Inq. 2025;22(1):195-212.

9.  Quand le juge ou la CCI s'écarte des conclusions des experts : étude de cas sur le consentement éclairé relatif à la voie d'accouchement

Mme Anne-Sophie Hutin

Magistrat, présidente de la CCI Île-de-France

Depuis la loi du 4 mars 2002, les vingt-cinq Commissions de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CCI) réparties sur le territoire tentent de résoudre à l'amiable, en alternative au procès, les litiges entre patients, médecins, établissements de soins et laboratoires pharmaceutiques en cas d'accident médical grave. Ces commissions sont, comme les tribunaux, saisies de nombreuses procédures d'accidents de périnatalité posant quasi-systématiquement la question de l'indication ou non d'une césarienne et celle du consentement éclairé de la patiente à la voie d'accouchement proposée. L'article L. 1111-2 du Code de la santé publique pose une obligation générale d'information portant sur les investigations, traitements et actions de prévention proposés, leurs risques fréquents ou graves normalement prévisibles, ainsi que sur les conséquences prévisibles en cas de refus ; il appartient au professionnel, en cas de litige, d'apporter par tout moyen la preuve que cette information a été délivrée. Même si l'accouchement par voie basse est un événement naturel et non un acte médical, le professionnel de santé doit satisfaire à cette obligation aussi bien pour la voie basse que pour la césarienne, en portant à la connaissance de la patiente les risques liés à chaque voie, les moyens de les prévenir et la possibilité de recourir à une césarienne — cette obligation étant proportionnée aux risques effectivement encourus. La jurisprudence a distingué deux chefs de préjudices réparables en cas de manquement : la perte de chance de ne pas subir la complication survenue, ouverte par l'arrêt Hérard, qui ne correspond jamais à l'intégralité des préjudices mais à une fraction tenant compte du caractère indispensable ou non de la voie proposée, de son urgence, de l'état de santé prévisible de la patiente et de son attitude antérieure (il n'y a pas de perte de chance indemnisable en l'absence d'alternative moins risquée, en cas de risque de gravité comparable non dévoilé, ou s'il est prouvé que la patiente aurait de toute façon consenti) ; et le préjudice d'impréparation, consacré plus tardivement pour les situations où l'information n'aurait de toute façon rien changé à la décision, réparant l'atteinte psychologique liée au défaut de préparation au risque survenu, cumulable avec l'indemnisation de la perte de chance, avec celle d'un accident médical non fautif au titre de la solidarité nationale, et même avec l'indemnisation d'une prise en charge fautive. Est présentée à titre d'illustration l'affaire de Mme B., dans laquelle une CCI s'est écartée des conclusions expertales sur le consentement éclairé : patiente aux antécédents de diabète gestationnel, suspicion de macrosomie fœtale et utérus cicatriciel ayant signé un consentement à une césarienne programmée, à qui il a finalement été proposé, la veille de l'intervention, une tentative de voie basse dans des conditions mal établies, aboutissant à un accouchement par césarienne en code rouge après rupture utérine et quadriplégie spastique de l'enfant — ce dossier soulevant la question d'un revirement d'indication de dernier moment, sans argumentation médicale clairement étayée ni information de la patiente lors d'une consultation dédiée.

Références

1. Loi n° 2002-303 dite « Kouchner » du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

2. Cour de cassation, 1re chambre civile, 7 février 1990, n° 88-14.797 (arrêt Hérard).

3. Cour de cassation, 1re chambre civile, 23 janvier 2019, n° 18-10.706.

10.  Professionnels de santé et mise en cause de responsabilité : quelles procédures ?

Me Amélie Chiffert & Me Chrystelle Boileau

ACLH Avocats / Cabinet Boileau

Alors que la société exige partout l'identification d'un responsable, les professionnels de santé n'échappent pas à cette judiciarisation : au-delà du stress du procès, la remise en cause de leurs compétences constitue une véritable blessure émotionnelle, faisant d'eux une « seconde victime ». Une mise en cause ne traduit d'ailleurs pas toujours une volonté de sanction, mais souvent un questionnement légitime sur l'origine d'une complication. La façon dont le professionnel en est informé dépend de la procédure choisie : assignation civile, mise en cause administrative de l'établissement, avis par lettre recommandée devant une CCI (guichet unique hospitalier et libéral), convocation ordinale en cas de disciplinaire, ou convocation pénale.

Trois réflexes s'imposent : prévenir immédiatement son assureur RCP, qui organise la défense et désigne avocat et médecin conseil ; ne rien entreprendre seul auprès du patient ou à une expertise sans conseil préalable ; rassembler sans délai tous les éléments du dossier, y compris une copie personnelle en cas d'événement grave susceptible de saisie pénale.

À l'expertise, le libéral doit y assister personnellement, l'hospitalier non systématiquement ; dans tous les cas, ne jamais répondre directement à l'expert — l'avocat et le médecin conseil restent les seuls interlocuteurs. L'expertise suit un schéma classique (anamnèse, examen, discussion médico-légale, évaluation des préjudices) avant un rapport assorti d'un délai de « dires ».

La CCI, gratuite et plus rapide mais non contraignante, concentre aujourd'hui environ 60 % du contentieux, face à la voie judiciaire, plus longue mais seule à trancher au fond

Références

Aucune référence bibliographique distincte n'accompagne cette communication dans le livre des communications (contribution à visée pratique/procédurale, sans bibliographie dédiée).

11.  Le rôle stratégique du Conseil juridique du demandeur : discernement et opportunité de l'action

Me Bénédicte Papin

Avocat spécialisé en droit de la santé et réparation du dommage corporel, Barreau de Paris

En matière de responsabilité médicale, l'avocat du patient doit faire preuve d'un discernement rigoureux quant à l'opportunité d'agir : examen approfondi de la situation obstétricale ou pédiatrique, conformité de la prise en charge aux données de la science, respect du consentement éclairé à chaque étape. C'est l'avis d'un médecin conseil, seul à même de détecter une faute, qui permet d'apprécier la pertinence d'une action.

Plusieurs manquements fondent classiquement ces actions : le défaut d'information (art. R. 4127-35 CSP), privant le patient de la capacité de refuser ou de se préparer à l'acte ; le défaut de consentement éclairé, notamment pour épisiotomies, touchers vaginaux et expressions abdominales ; le non-respect des bonnes pratiques — défaut d'anticipation des risques, non-recours injustifié à la césarienne, carence de surveillance échographique ou du RCF, oublis fautifs — l'expertise étant déterminante pour apprécier la conformité aux recommandations des sociétés savantes ; les actes inappropriés, comme une expression abdominale sans indication, ou l'absence d'orientation vers un établissement adapté ; enfin le non-respect de l'intimité, encadré depuis 2021 par la Charte du CNGOF (bienveillance, accord oral, possibilité d'interrompre l'examen, interdiction des propos jugeants et des gestes douloureux sans anesthésie).

La victime dispose de plusieurs voies de recours — juridictions, CCI, Conseil de l'Ordre —, l'expertise illustrant la synergie avocat/médecin conseil, souvent absente pour les victimes moins bien assistées. Mais l'indemnisation obtenue ne suffit jamais à elle seule à apaiser les frustrations : la clé reste une communication immédiate, loyale et transparente entre soignant et patient, le silence aggravant la rupture de confiance là où une explication circonstanciée prévient le sentiment d'injustice

Références

1. Cour d'appel de Bourges, 1re chambre, 23 mai 2024, n° 23/00629.

2. Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 17 avril 2012, n° 4896.

3. Haut Conseil à l'Égalité entre les femmes et les hommes. Les actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical : des remarques aux violences, un continuum à combattre. Rapport, 2018.

12.  Médecin Expert Judiciaire Versus Médecin Conseil d'Assurances : une dualité collaborative au service de la justice ?

Dr Jean-Marc Labaune

Pédiatre, praticien hospitalier HCL, expert près la Cour d'appel de Lyon, expert agréé par la Cour de cassation

Le médecin met son savoir-faire technique au service de la justice, particulièrement en matière de responsabilité médicale où son analyse est au cœur de la décision du juge, en lien avec le « procès équitable ». Le médecin expert judiciaire, collaborateur occasionnel de la justice, formé au médico-juridique et inscrit sur une liste de Cour d'appel (voire de la Cour de cassation), est une entité neutre et indépendante : il coordonne le débat contradictoire, détermine nature, origine et conséquences d'un dommage corporel, puis rend un rapport — le juge restant libre de suivre ou non ses conclusions.

Le médecin conseil d'assurances, mandaté par une compagnie, détermine lui aussi nature, origine et conséquences d'un dommage et évalue la responsabilité médicale, mais comme technicien de la partie défenderesse, apportant un argumentaire contradictoire au débat mené par l'expert.

Les deux fonctions partagent une approche fondée sur les données acquises de la science, la confraternité et la déontologie. Elles divergent cependant : serment d'honneur et probité pour l'expert seul ; neutralité de l'expert contre partialité assumée du conseil ; obligation de déport en cas de conflit d'intérêts pour l'expert ; formation juridique diplômante exigée pour l'expert, seulement souhaitée pour le conseil ; enfin l'expert est maître d'œuvre de l'expertise jusqu'au rapport, quand le conseil rend compte à son mandant et intervient par « dires ».

L'incompatibilité d'exercer les deux fonctions pour un même médecin reste le principe, appliqué avec pragmatisme faute de ressources compétentes suffisantes. Expert et conseil demeurent ainsi deux contributeurs indispensables, dont la dimension confraternelle vise à rapprocher au mieux la vérité judiciaire de la vérité médicale.

Références

Aucune référence bibliographique distincte n'accompagne cette communication dans le livre des communications (contribution à visée pratique/procédurale, sans bibliographie dédiée).

13.  Accouchement inopiné à domicile : aspect médico-légal des interventions du SAMU

Dr Gilles Bagou

Anesthésiste-réanimateur, médecin urgentiste, expert national agréé par la Cour de cassation, expert près la Cour d'appel et la Cour administrative d'appel de Lyon, praticien hospitalier honoraire au CHU de Lyon

Pour un accouchement hors maternité, la responsabilité médico-légale se situe à deux niveaux : la régulation médicale des appels au SAS-SAMU et l'intervention des équipes SMUR — services publics hospitaliers couverts par la responsabilité administrative de l'établissement, hors mise en cause pénale. Instaurés par la loi du 6 janvier 1986, les SAMU assurent aux malades, blessés et parturientes les soins d'urgence appropriés où qu'ils se trouvent.

Tout appel d'une femme au 3e trimestre doit être transmis à un régulateur urgentiste ; si l'expulsion est en cours, une équipe SMUR doit être engagée avant même la prise d'appel par le médecin régulateur. Le régulateur évalue l'urgence, définit le niveau de soins et le moyen à engager, en s'appuyant si besoin sur des référents obstétricien et néonatologue, avant d'organiser l'admission hospitalière adaptée.

Une équipe SMUR comprend réglementairement un médecin urgentiste, un infirmier et un ambulancier ; un accouchement hors maternité justifie la présence du médecin, chaque membre restant responsable de ses actes. L'urgence obstétricale ne représente qu'environ 1 % des interventions SMUR (5 000 à 6 000 naissances extrahospitalières par an en France) ; un urgentiste n'en gère ainsi au maximum que deux par an, ce qui rend peu reprochable la méconnaissance de situations exceptionnelles — les situations fréquentes devant, elles, être maîtrisées selon les recommandations des sociétés savantes. L'urgentiste rédige généralement le certificat d'accouchement, dès lors qu'il peut témoigner du lien mère-enfant.

La mise en cause des SAMU et SMUR relève des juridictions administratives, hors mise en cause pénale personnalisée ; une expertise doit associer un spécialiste en obstétrique et un spécialiste en médecine d'urgence

Références

1. Société Française de Médecine d'Urgence, Société Française d'Anesthésie et de Réanimation, Collège National des Gynécologues et Obstétriciens de France. Recommandations formalisées d'experts : urgences obstétricales extrahospitalières. 2010, actualisées en 2022.

2. Berthier F, et al. Score predicting imminent delivery in pregnant women calling the emergency medical service. Eur J Emerg Med. 2009.

3. Hamel V. Observatoire national des accouchements inopinés extrahospitaliers. 46e journée nationale de la Société Française de Médecine Périnatale, Clermont-Ferrand, 2016.

14.  Quand et pourquoi un Pédiatre de Maternité peut-il être mis en cause dans une anoxo ischémie néonatale ?

Dr Olivier Philippe

Pédiatre-conseil, ancien chef du Service de Pédiatrie de l'Hôpital Américain de Paris

Si les pédiatres sont rarement mis en cause, ce sont surtout des néonatologistes, deux fois plus souvent libéraux. L'anoxo-ischémie néonatale sévère (0,5 à 1 ‰ naissances vivantes) a un pronostic sombre — 10 à 60 % de décès, au moins 25 % de séquelles — et représente plus des trois quarts des plaintes obstétricales, impliquant aussi les pédiatres pour trois raisons.

L'organisation des soins d'abord : l'astreinte pédiatrique doit garantir un délai d'arrivée compatible avec la sécurité, les experts tolérant 20 à 30 minutes maximum. La réanimation en salle de naissance ensuite, censée suivre les recommandations ILCOR malgré des conditions souvent difficiles (pédiatre seul, la nuit, petite maternité) — les experts appliquant les mêmes exigences au libéral d'une maternité de type 1 qu'à l'hospitalier d'un type 3, alors que seul le premier est mis en cause personnellement. Enfin les erreurs de raisonnement, la plus fréquente étant l'absence de transfert en type 3 pour hypothermie neuroprotectrice (critère clé : délai de moins de six heures, traçabilité du score de Sarnat), ou la sous-estimation d'un risque associé (infection, hypoglycémie, hématome) compliquant l'imputabilité.

La perte de chance pédiatrique s'ajoute généralement à celle de l'obstétrique ; bien codifiée pour l'absence d'hypothermie (~30 %), elle est très « expert-dépendante » ailleurs — l'auteur recommandant de l'appliquer au pourcentage restant plutôt que de l'additionner. Conseil aux pédiatres de maternité : éviter les situations à risque, imposer leurs conditions de travail, tracer leurs interventions et, comme des pilotes, anticiper le crash pour l'éviter

Références

1. Yamada NK, Szyld E, et al, on behalf of the American Heart Association and American Academy of Pediatrics. An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2024;149(1):e157-e166.

2. Saliba E, Debillon T, et al. Neuroprotection par hypothermie contrôlée dans l'encéphalopathie hypoxique-ischémique du nouveau-né à terme. Arch Pediatr. 2010;17:S67-S77.

3. Maroun F, Delteil C, Bartoli C, et al. Perte de chance en réparation du préjudice corporel hors accident : état des lieux. Revue du Praticien. 2022;72(4):371-4.

15.  Les infections nosocomiales bactériennes en néonatalogie sont-elles toujours fautives ?

Pr Yannick Aujard

Pédiatre conseil

Selon la Haute Autorité de Santé, une infection nosocomiale est une infection contractée dans un établissement de soins, absente au moment de l'admission ; ce délai de 48 heures, souvent utilisé lorsque l'état infectieux à l'admission est inconnu, demeure artificiel et ne doit pas être appliqué sans réflexion. Cette définition épidémiologique, pas assez précise, a été remplacée par le concept d'infection associée aux soins (IAS), plus fréquente en cas d'immaturité ou d'altération des défenses immunitaires (prématurité, occlusion digestive) ; ces infections sont souvent reconnues comme fautives et donc à l'origine d'une perte de chance, ce qui ne reflète pas la réalité dans tous les cas. Leur origine peut être endogène — la flore digestive, le plus souvent responsable, détruisant la barrière digestive à la suite d'une translocation menant à une bactériémie, l'antibiothérapie en perturbant l'équilibre de la flore constituant un facteur de risque majeur — ou exogène, secondaire à une contamination par un germe de l'environnement hospitalier (matériel, mains), un défaut de lavage des mains étant le plus souvent en cause ; en cas de plusieurs infections au même germe, leur identité doit être confirmée par biologie moléculaire. Cinq exemples illustrent la difficulté de confirmer, ou non, le caractère nosocomial et fautif d'une infection secondaire en néonatalogie : une coqueluche chez un prématuré hospitalisé, dont la responsabilité de l'équipe s'est avérée entière puisque le germe a été isolé chez un soignant non vacciné ; une bactériémie associée à une entérocolite ulcéro-nécrosante, où aucune faute n'a été reconnue, la colonisation digestive par les entérobactéries étant physiologique et indispensable, la bactériémie résultant d'une translocation favorisée par l'entérocolite dont elle est la conséquence et non la cause ; une méningite tardive à streptocoque du groupe B, typiquement « primitive » et le plus souvent originaire du lait maternel colonisé, mais qualifiée de nosocomiale si le nouveau-né est encore hospitalisé — situation où il est médico-légalement extrêmement difficile de qualifier l'infection de nosocomiale en l'absence de lien démontré entre les cas par des techniques moléculaires, imposant aux conclusions expertales une extrême prudence ; des septicémies groupées à Burkholderia cepacia dans trois services, tracées par biologie moléculaire jusqu'à la capsule protectrice d'un flacon d'émulsion lipidique mal décontaminée, engageant deux niveaux de responsabilité — celle du fabricant et celle du service hospitalier — dont la répartition de la perte de chance reste à définir ; et une infection à staphylocoque à coagulase négative chez un grand prématuré porteur d'un cathéter veineux central, situation quasi paradigmatique en expertise, touchant près de 30 % des grands prématurés du fait de leur immaturité immunitaire majeure, véritable « rançon de leur survie », qui ne saurait être considérée comme fautive dès lors que le cathéter était strictement indispensable. En conclusion, l'expertise nécessite de connaître la physiologie de la colonisation bactérienne néonatale et de comprendre les mécanismes des infections secondaires en néonatalogie ; une enquête en biologie moléculaire est souvent nécessaire pour confirmer l'identité des souches en cause, et une information précoce, claire et attentive des parents demeure indispensable.

Références

1. Raymond J, Aujard Y. Nosocomial infections in pediatric patients: a European, multicenter prospective study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000;21(4):260-3.

2. Doit C, Biran V, Aujard Y. Infections nosocomiales en néonatalogie. Elsevier, 2015.

3. Doit C, Loukil C, Simon AM, Ferroni A, Fontan JE, Bonacorsi S, Bidet P, Jarlier V, Aujard Y, Beaufils F, Bingen E. Outbreak of Burkholderia cepacia bacteremia in a pediatric hospital due to contamination of lipid emulsion stoppers. J Clin Microbiol. 2004;42:2227-30.