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RÈGLES DE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE L’INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT ET DU PROLAPSUS GENITAL CHEZ LA FEMME

L’incontinence urinaire d’effort (IUE) et le prolapsus génital constituent des pathologies fréquentes impactant fortement la qualité de vie des femmes. En cas d’échec des traitements conservateurs (rééducation périnéale, mesures hygiéno-diététiques), un recours à la chirurgie peut être envisagé. La pose de bandelettes sous-urétrales (BSU) demeure à ce jour l’intervention chirurgicale de référence.

 Néanmoins, ces techniques chirurgicales, notamment avec l’utilisation d’implants prothétiques, ont conduit à la survenue de complications parfois sévères : douleurs chroniques, infections, dyspareunies, troubles mictionnels, voire érosions des tissus.

 Ces incidents ont suscité une série d’alertes internationales (FDA, NICE) et nationales (HAS, ANSM), aboutissant à un encadrement réglementaire strict de ces pratiques chirurgicales.

 Depuis 2019, seules les BSU posées par voie rétro-pubienne ou trans-obturatrice et certains implants pour le traitement du prolapsus par voie haute bénéficient d’une autorisation en France. Les mini-bandelettes et prothèses par voie basse ont été retirées du marché en dehors des protocoles de recherche clinique.

 Deux arrêtés ministériels (2020 et 2021) imposent des conditions précises de formation des chirurgiens, de concertation pluridisciplinaire, d'information de la patiente, de traçabilité des dispositifs et de suivi post-opératoire.

 L’information préalable constitue un impératif éthique et légal : la patiente doit être clairement informée des alternatives, des risques et du suivi prévu.

 En cas de complications, une prise en charge spécialisée et parfois l’explantation de l’implant peuvent être envisagées, bien que techniquement complexes.

 Les complications, souvent qualifiées d’accidents médicaux non fautifs, peuvent donner lieu à une indemnisation au titre de la solidarité nationale, dès lors que les critères de gravité sont remplis, sauf en cas de manquement au devoir d’information ou d’erreur médicale avérée de la part du praticien.

 Ce dispositif juridique et médical vise à renforcer la sécurité des patientes tout en maintenant l’accès à des traitements efficaces dans un cadre sécurisé et transparent.

Le rôle du médecin conseil au cours des opérations d’expertise

L’article 161 du Code de procédure civile prévoit que « Les parties peuvent se faire assister lors de l'exécution d'une mesure d'instruction. ».

 L’article 162 du même Code précise que le médecin conseil « peut en suivre l'exécution, quel qu'en soit le lieu, formuler des observations et présenter toutes les demandes relatives à cette exécution même en l'absence de la partie. »

 Lorsque expertise médicale est diligentée, dans un cadre amiable ou judiciaire, les assureurs d’établissements de santé, tout comme les patients, peuvent recourir à l’assistance tant d’un avocat, que d’un médecin conseil.

 Le recours à un médecin conseil tant au stade de la préparation à expertise, que pendant les opérations d’expertise, ainsi qu’à l’issue de ces dernières est essentiel, en ce qu’il permet une analyse technique du dossier médical du patient et des enjeux en termes de responsabilité.

 Au stade de la préparation à l’expertise, le médecin conseil procède à l’analyse des pièces médicales produites par l’ensemble des parties et produit une analyse rapport au sein de laquelle il établit l’origine du dommage ainsi que sa qualification : accident médical fautif/non fautif, affection iatrogène, infection nosocomiale. Il procède également à l’évaluation des séquelles du patient.

 Le médecin conseil peut également éclairer l’avocat sur les pièces complémentaires à solliciter aux fins de disposer d’un dossier médical complet permettant d’établir les faits avec précision et de répondre aux questions de la mission d’expertise telles que notamment l’information, la conformité des soins…

 L’analyse du dossier par un médecin conseil permet également d’établir la spécialité dans laquelle l’Expert devra être désigné et la nécessité éventuelle d’un sapiteur.

 Enfin, une réunion préparatoire à l’expertise entre le médecin conseil, l’avocat et l’assureur permet d’expliciter les points susceptibles de faire débat au cours de l’expertise et ainsi d’anticiper la défense.

 Au stade du déroulement de l’expertise, l’assistance d’un médecin conseil, de concert avec l’avocat, permet de coupler une assistance technique tant au niveau médical, que juridique.

 La présence du médecin conseil est par ailleurs indispensable au stade de l’examen clinique de la victime auquel ni l’avocat ne peut pas assister. Le médecin conseil doit alors s’assurer que l’examen réalisé par l’Expert est complet et permet une évaluation précise du dommage imputable et des préjudices en découlant.

 En outre, le médecin conseil joue un rôle essentiel au stade de la discussion médico-légale. Il va en effet présenter son analyse médicale du dossier à l’Expert et aux différentes parties et établir les conséquences juridiques. Il va également pouvoir opposer à l’Expert des références scientifiques fondant son analyse.

 Le médecin conseil dispose également de compétences en matière d’évaluation des préjudices corporels et peut donc apporter son expertise, aux côtés de l’avocat.

 A la suite de la réunion d’expertise, le médecin conseil est chargé d’éclairer l’avocat sur l’opportunité de rédiger un dire suite à l’expertise ou au dépôt du pré-rapport, en cas de contestation des conclusions de l’Expert ou de compléments liés à de la bibliographie ou de nouvelles pièces communiquées.

 En présence d’un rapport d’expertise défavorable, le médecin conseil pourra également se prononcer sur la pertinence d’une éventuelle contre-expertise et sur les arguments médico-légaux établissant son bien-fondé.

 La procédure indemnitaire se poursuivant sur la base du rapport d’expertise, la participation du médecin conseil à l’ensemble des opérations d’expertise est ainsi indispensable afin d’obtenir des conclusions expertales cohérentes et en cas de responsabilité non contestée, à une juste évaluation des séquelles.

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Pour aller plus loin :

Analyse et prévention des risques médicolégaux en obstétrique, pédiatrie et néonatalogie. Ed. DOIN​​​

La responsabilité pénale des professionnels de santé : mythe et réalité

La procédure pénale est rarissime mais déstabilisante et angoissante pour ne pas dire violente pour les médecins. Il faut savoir alors être accompagné, conseillé et soutenu par nos familles, collègues, syndicat et amis...Administrer des soins conformes aux règles de l'art et accompagner ses patients avec bienveillance, ne sont pas nécessairement suffisants pour éviter une mise en cause. La procédure peut prendre des années. Il s'agit souvent de la part du patient d'une volonté de pouvoir sanctionner le médecin pour ce qu'il estime être des insuffisances professionnelles. Heureusement, ces procédures sont rares et elles répondent à un cadre juridique bien précis qui est peu connu des médecins. Les auteurs veulent rappeler les règles de la procédure pénale, et à travers quelques cas de jurisprudence la réalité et la caractérisation de cette procédure judiciaire très traumatisante.

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Chiffert A, et al. La responsabilité pénale des professionnels de santé : mythe et réalité

https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2025.02.002

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Paralysie cérébrale (PC). Problèmatique médicolégale obstétricale.

L’introduction de la surveillance du travail par enregistrement du RCF en continu, il y a plus de 50 ans, n’a malheureusement pas permis de modifier le taux de paralysies cérébrales (PC). L’étude de Nelson publiée dans le NEJM en 2015 montre, en effet, que le taux de PC reste stable malgré une augmentation des taux de césariennes et la systématisation de la surveillance

du bien-être foetal par enregistrement continu du RCF pendant le travail [1]. La surveillance continue du RCF fait partie intégrante de la prise en charge obstétricale, même si cet outil de surveillance a été utilisé sans qu’on en ait démontré l’efficacité. Le RCF aurait pour intérêt, en fonction des anomalies constatées, d’indiquer le niveau de risque d’acidose foetale dû à un défaut

d’oxygénation foetale (anoxo-ischémie). Ce niveau de risque peut être évalué grâce à différentes classifications comme celle du CNGOF [2] ou de la Fédération internationale des gynécologues obstétriciens (FIGO) [3]. Le caractère subjectif de l’interprétation du RCF, son caractère très sensible et sa spécificité médiocre sont maintenant admis. En effet, il a été démontré au sein d’une

cohorte d’experts volontaires français que la concordance intra- et interobservateurs entre les différentes analyses était faibles et grandement influencée par la connaissance de l’état néonatal . Les examens de seconde ligne, qu’il s’agisse du pH ou des lactates au scalp comme aide à la décision, font partie des recommandations professionnelles opposables mais leur apport est discuté et leur utilisation variable selon les équipes. L’établissement d’un lien de causalité direct, exclusif et certain entre une

anoxo-ischémie périnatale et une PC et son évitabilité ou non, est un parfait exemple des questions très imparfaitement résolues qui se posent aux magistrats et aux experts. Approcher l’état du foetus avant le début du travail par tous les moyens dont on peut disposer pour évaluer son bien-être est une des clés de la prise en charge obstétricale mais également de l’analyse

expertale.

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1. Nelson KB, Blair E. Prenatal factors in singletons with cerebral palsy born at or near term. N Engl J Med. 2015 ; 373 : 946‑53.

2. CNGOF 2007. Modalités de surveillance foetale pendant le travail.

​https://gynerisq.fr/bibliotheque_ docs/recommandation-du-cngof-sur-les-modalites-de-surveillance-foetale- pendantle- travail/

3. FIGO 2015_Consensus guidelines on intra partum fetal monitoring : Cardiotocography / Recommandations sur la surveillance foetale intrapartum : Cardiotocography https://gynerisq. fr/bibliotheque_docs/recommandations-de-la-figo-sur-lanalyse-linterpretation-et-la-prise-encharge- des-traces-de-monitorage-du-rcf-pendant-le-travail/

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La suite de cette contribution sur:

Analyse et prévention des risques médicolégaux en obstétrique, pédiatrie et néonatalogie. Ed. DOIN

pp: 153-5​

Rapport sur les données relatives à l'assurance de responsabilité civile médicale - Exercice 2023- (APCR)

Ce rapport sur les données relatives à l’assurance de responsabilité civile médicale (RCM) pour l'exercice 2023 est réalisé conformément aux articles du code de la santé publique et aux arrêtés qui imposent aux entreprises d’assurance de transmettre des données comptables, prudentielles ou statistiques à l’Autorité de contrôle (APCR : autorité administrative qui exerce le contrôle des banques et des assurances). En 2023, 19 entreprises ont transmis leurs données, dont 18 avec des primes supérieures à 1 million d’euros. L’objectif de l’étude est de faire un état des lieux de l’assurance de responsabilité médicale pour l’ensemble du marché et pour certaines spécialités reconnues comme particulièrement exposées au risque professionnel.

Il en est ainsi de la spécialité de gynécologie-obstétrique, le rapport notant que « L’activité RCM en gynécologie-obstétrique est en recul depuis 2016 (-2,6% de primes acquises en 2023 par rapport à 2022). Elle est notamment caractérisée par les sinistres graves, qui entraînent une très forte volatilité dans l’évolution de la charge de sinistralité. Leur part dans la charge totale est en hausse en 2023 à 21,6% contre 16,2% en 2022, alors qu’ils ne représentent que 3,3% du nombre de sinistres stable par rapport à 2022 (3,4%). 

L’absence de causalité scientifique absolue ne suffit plus à exclure la reconnaissance d’un lien de causalité juridique.

La causalité juridique établit le lien de cause à effet entre un fait générateur de responsabilité et un dommage. La causalité médicale ou scientifique repose sur des constatations objectives permettant de déterminer si une complication résulte d’une prise en charge médicale.

L’expert en responsabilité médicale doit, à ce titre, relever les éléments factuels, scientifiques ou techniques d’imputabilité permettant à la juridiction d’établir la vérité causale judiciaire.

La distinction entre causalités juridique et médicale est d’autant plus flagrante en responsabilité vaccinale. Initialement, la jurisprudence exigeait une preuve scientifique formelle, empêchant souvent les victimes d’être indemnisées et traduisant une assimilation erronée entre causalités médicale et juridique, avant de progressivement admettre que la causalité juridique puisse être établie par « présomptions graves, précises et concordantes (1)». Néanmoins, certains juges maintiennent une approche fondée sur la preuve scientifique, entraînant une jurisprudence instable et parfois même contradictoire.

Face à cette disparité, la doctrine (2) préconise une harmonisation des décisions de justice, éventuellement au moyen d’un renversement de la charge de la preuve, imposant aux laboratoires de prouver l’innocuité de leurs produits. En 2017, la CJUE (3) reconnait la preuve par présomption sans la systématiser. De son côté, le Conseil d’État adopte une position plus favorable aux victimes, en jugeant qu’un doute sur la causalité ne doit pas faire obstacle à l’indemnisation (4). Les juges administratifs affirment ainsi l’indépendance de la causalité juridique sur la causalité médicale. En toute hypothèse, l’absence de causalité scientifique absolue ne suffit plus à exclure la reconnaissance d’un lien de causalité juridique. Une approche plus pragmatique s’impose : si une certitude médicale peut conforter une solution juridique, son absence ne doit plus l’empêcher (5).

Références:

1. Civ. 1re, 22 mai 2008, nos 06-14.952, 05-20.317, 06-10.967, 06-18.848 puis voir aussi en ce sens Civ. 1re, 10 juill.

2013, no 12-21.314 ; exemple classique des des affaires relatives à la vaccination contre l’hépatite B et la

sclérose en plaques

2. Voir notamment en ce sens :

Ph. Brun, « Causalité juridique et causalité scientifique », RLDC 2007/40, suppl. n° 2630

C. Radé, « Causalité juridique et causalité scientifique : de la distinction à la dialectique », D. 2012. 112 ;

L. Clerc-Renaud, « Quelle responsabilité en cas de dommages causés par des produits de santé ? », RLDC

2007/34, n° 2354 ;

G. Canselier, « De l’explication causale en droit de la responsabilité civile délictuelle », RTD civ. 2010. 41 ;

P. Jourdain, « Lien de causalité entre vaccination et maladie apparaissant ultérieurement : la jurisprudence

s'affine », RTD civ. 2009 p. 723

C. Catz ; C. Rougé-Maillart, P. Patard; R. Clément, « Causalité juridique et imputabilité médicale : l’incidence de

l’approche juridique du lien de causalité sur la pratique expertale en droit de la réparation du dommage

corporel », Médecine & Droit Volume 2021, Issue 168, June 2021, Pages 45-53

3. CJUE, 21 juin 2017, N. W e.a. c/ Sanofi Pasteur MSD SNC e.a., aff. C-621/15

4. CE 9 mars 2007, Schwartz, req. no 267635 ; CE 17 févr. 2012, Mme A., req. no 331277

5. Civ. 1re, 28 janv. 2010, n° 08-20.755 : condamnation in solidum des auteurs du dommage, « peu important que

l’origine première du handicap soit affectée d’un degré d’incertitude »​​​

Le principe du contradictoire

Le principe du contradictoire est un principe fondamental garanti par la Convention européenne des droits de l’Homme et du Code de Procédure Civile. Il vise à garantir que chaque partie puisse prendre connaissance des arguments et pièces adverses afin, le cas échéant, de pouvoir y répondre ou en discuter. À ce titre, il représente l’un des principes directeurs de toute procédure. L’expert est tenu de faire respecter le principe du contradictoire tout au long du déroulement de l’expertise. Ainsi, l’expert convoque toutes les parties afin de respecter la contradiction et les pièces, l’éventuel pré rapport, les dires et le rapport doivent être communiqués à l’ensemble des parties. Si les parties sont tenues d’apporter spontanément leur concours aux opérations d’expertise, l’expert peut leur enjoindre de remettre certaines pièces qu’il estime utiles à l’accomplissement de sa mission. Obligation est faite aux parties de remettre à l’expert et de diffuser aux autres parties toutes les pièces relatives à la prise en charge litigieuse. Elles doivent donc lui communiquer les comptes-rendus,  es ordonnances, les images et tout

autre document en leur possession. À cet égard, le demandeur peut réclamer ces documents à un professionnel de santé ou à l’établissement de santé qui les détient, sans que puisse lui être opposé le secret médical. Le patient est maître du secret médical, et il est le seul à pouvoir décharger le médecin du secret professionnel.

Référence :

Règles de droit dans l’expertise médicolégale. Me Pellevoizin, Me Tamburini-Bonnefoy. Analyse et prévention des risques médicolégaux en obstétrique, pédiatrie et néonatalogie. Pages : 21-7. Ed. DOIN

Révision méthodologique du processus d’élaboration des recommandations
pour la pratique clinique

Objectifs - Réviser l’organisation et la méthodologie des recommandations pour la pratique clinique (RPC) du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF).

Méthodes - Les différentes méthodes d’organisation et de cotation de la preuve scientifique ont été consultées après recherche dans la base de données Medline.

Résultats - Le groupe RPC du CNGOF a décidé d’adopter une organisation des RPC basée sur les 23 critères AGREE II (pour Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation) et de coter la preuve scientifique selon la méthode GRADE (pour

Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation).

Conclusion - En adoptant les critères du consortium AGREE II et la cotation de la preuve selon la méthode GRADE, le CNGOF augmentera la qualité de l’ensemble du processus, délivrera des messages plus ciblés et facilement assimilables, pour faciliter

mieux encore les prises de décisions des professionnels, au bénéfice espéré de la santé des femmes et de leurs enfants.

Les procédures de référé et au fond 

La procédure de référé se déroule devant un magistrat, président de la juridiction judiciaire ou administrative ou son délégataire.

Elle a pour objet de solliciter en matière médicale l’instauration d’une mesure d’expertise et plus rarement l’octroi d’une indemnité provisionnelle, à la condition que la demande de condamnation ne se heurte à aucune contestation sérieuse, ce qui est peu souvent le cas.  La procédure au fond se déroule devant le tribunal judiciaire ou administratif c’est-à-dire en théorie devant une juridiction collégiale à laquelle il appartiendra de déterminer les responsabilités et le cas échéant les indemnités allouées sur la base des documents qui lui seront soumis et essentiellement le rapport d’expertise judiciaire précédemment obtenu en référé. 

Pour aller plus loin:

Analyse et prévention des risques médicolégaux en obstétrique, pédiatrie et néonatalogie. Ed. DOIN

Progestatifs de synthèse et risque de méningiome

En février 2019,  une lettre a été adressée par l'Agence Nationale de Sécurité des Médicaments aux professionnels de santé afin de les informer du risque potentiel de méningiome sous acétate de nomegestrol (Lutényl et génériques) ou acétate de chlormadinone (Lutéran et génériques).

En juin 2020 une vaste étude épidémiologique, étude du GIS Epi-Phar, a permis de quantifier pour la première fois le risque de méningiome associé à l’utilisation d’acétate de nomégestrol (Lutényl et génériques) et d’acétate de chlormadinone (Lutéran et génériques) dès lors que leur utilisation est prolongée et à dose élevée. Elle permet pour la première fois de quantifier ce risque qui augmente avec la durée du traitement, la dose utilisée et l’âge de la patiente. Globalement, à partir de 6 mois d’utilisation de ces molécules ou de leurs génériques, le risque de développer un méningiome est multiplié par plus de 3. SousAcétate de Nomégestrol le risque est multiplié par 12 après cinq ans de traitement, sous Acétate de Chlormadinone, il est multiplié par 7 après 3,5 ans de traitement

https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/lutenyl-luteran/questions-reponses-sur-le-risque-de-meningiome-sous-lutenyl-luteran-et-leurs-generiques

Infection nosocomiale sans faute. DFP inférieur à 25%. Indemnisation à la charge de l’établissement.

Une radiographie du bassin objectivait chez une patiente, cinq mois après son accouchement par césarienne réalisée conformément aux règles de l’art, avec antibioprophylaxie adaptée, un symphysite pubienne. Celle-ci était prise en charge durant plusieurs années dans différents services de gynécologie-obstétrique et de rhumatologie où des bilans biologiques confirmaient le diagnostic et écartaient la présence d'une infection locale. Cinq ans plus tard, devant une aggravation des douleurs, une biopsie percutanée de la symphyse pubienne était réalisée qui mettait en évidence un Propionibacterium acnes  traité par double antibiothérapie pendant trois mois soulageant partiellement les douleurs. Deux ans plus tard, la patiente bénéficiait d'un curetage chirurgical de la lésion pubienne suivie d'une nouvelle antibiothérapie prolongée qui laissait persister des douleurs pelviennes et symphysaires résiduelles.

Le collège d’Experts désigné par la CCI d’Ile-de-France concluait qu'au regard des prélèvements positifs à la bactérie susmentionnée, la symphysite pubienne avait bien une origine infectieuse. Selon les experts, si une symphysite infectieuse pubienne peut  survenir en dehors de toute hospitalisation, les quelques cas décrits dans la littérature médicale surviennent essentiellement dans des contextes particuliers tels que des chirurgies gynécologiques ou urologiques. D'en conclure, qu’en l’espèce, au regard de la date d'apparition des premiers signes infectieux, il n’existait ici aucune autre origine possible à la survenue de cette infection, que la césarienne effectuée des années auparavant qui était en conséquence « de manière directe et certaine, à l'origine de l'infection de la symphyse pubienne ». Cette conclusion induit, en droit, de définir l’infection comme étant de nature nosocomiale puisque résultant directement d’un acte de soins. Cette constatation a pour conséquence d’engager la responsabilité de plein droit, c’est-à-dire sans faute, de l’établissement de santé. Pour rappel et précision, les préjudices résultant d’une infection nosocomiale sont indemnisés par l’assureur de l’établissement de santé, quand bien même aucune faute ne serait relevée dans la prise en charge sauf lorsque les préjudices en résultant sont d’une particulière gravité et ont entraîné un déficit fonctionnel permanent supérieur à 25%. Ils sont alors pris en charge par l’ONIAM, au titre de la solidarité nationale (article L.1142-1, II du Code de la santé publique).

Défaut de diagnostic anténatal et indemnisation

L’article L.114-5 du Code de l’action sociale et des familles édicte « Nul ne peut se prévaloir d'un préjudice du seul fait de sa naissance ». Cet article poursuit en précisant que la personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l’acte fautif a provoqué directement le handicap ou l'a aggravé, ou n’a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l'atténuer, ce qui revient aux dispositions de l’article L.1142-1 du Code de la santé publique posant le principe de la responsabilité médicale pour faute.

En revanche, dès lors que la faute n’a pas eu de conséquence séquellaire sur l’enfant, mais a eu pour effet qu’il ne soit pas proposé aux parents une interruption médicale de grossesse, la faute doit être une faute caractérisée c’est -dire d’une particulière gravité appréhendée comme une défaillance inadmissible, pour engager la responsabilité (V. notamment Cour d’appel Aix-en-Provence, 14.10.2021, ch. 1-6, n° 20/09299.

Un exemple de faute caractérisée a été donné dans une décision du Conseil d’État en 2003, les  parents ayant été privés de la possibilité de recourir à une interruption volontaire de grossesse pour motif thérapeutique, du fait pour un CHU d’avoir été informé que les analyses de l’amniocentèse pratiquée n’avaient mis en évidence chez l’enfant à naître aucun risque d’amyotrophie spinale infantile, alors que cette information s’était révélée erronée du fait de l’inversion des résultats des analyses pratiquées sur deux patientes (CE, 5ème et 6ème sous-sections réunies, 19 février 2003, 247908, publié au recueil Lebon).

Dans une autre décision, un établissement de santé a été condamné à la somme de 80.000 euros en réparation du préjudice moral des deux parents, et de la modification de leurs conditions d’existence personnelles, à la suite de la naissance d’une enfant lourdement handicapée, finalement décédée, et à la somme de 4.000 au titre du préjudice moral de son frère (Cour administrative d’appel de Lyon, 6ème ch. formation à 5, 7 avril 2009, 05LY00016).

Dans une autre affaire où la faute caractérisée a été reconnue, il a été alloué aux parents une somme en réparation de leur préjudice moral et de leur préjudice d’impréparation de 40.000 € pour chacun des parents (Cour administrative d'appel de Bordeaux, 2ème ch., 29 septembre 2020, n° 19BX04901).

Pour aller plus loin:

Analyse et prévention des risques médicolégaux en obstétrique, pédiatrie et néonatalogie. Ed. DOIN

Conflit entre le secret médical et les droits de la défense

Si le secret médical est institué dans l’intérêt du patient, cet intérêt doit s’entendre d’un intérêt légitime, sans qu’il ne puisse être opposé par ce dernier pour faire échec aux droits de la défense des professionnels ou des établissements de santé.

Il résulte d’une jurisprudence constante que la production de pièces couvertes par le secret médical doit être nécessaire et proportionnée à la défense des intérêts du professionnel de santé.

La décision du juge des référés-expertise de subordonner la communication du dossier médical du patient à son accord expresse conduit à affirmer la primauté absolue du secret médical au mépris de la garantie des droits de la défense, principe à valeur constitutionnelle (article 16 de la DDHC) et principe conventionnellement reconnu à l’article 6§1 de la CESDH instituant le droit à un procès équitable.

En effet, les défendeurs, dont la responsabilité est recherchée, se voient donc empêchés de communiquer des éléments médicaux pourtant indispensables au bon déroulement des opérations d’expertise.

La jurisprudence est pourtant garante des droits de la défense en rappelant que le secret médical ne saurait empêcher un professionnel de santé, dont la responsabilité est recherchée, de produire des documents couverts par le secret médical dès lors qu’ils sont indispensables à la réalisation de la mesure d’expertise et à la manifestation de la vérité. En effet, l’appréciation d’une éventuelle responsabilité repose nécessairement sur l’analyse de documents médicaux.   

Dans une décision du 7 mars 2024, la Cour d’Appel de Paris a rappelé ce principe fondamental, considérant que soumettre la production de pièces médicales par les défendeurs à l’accord de l’autre partie au litige portait une atteinte disproportionnée aux droits de la défense.

D’autant que l’accord du patient n’est pas définitif et peut être révoqué à tout moment, y compris à l’issue des opérations d’expertise si la suite de la procédure nécessite de communiquer de nouvelles pièces qui pourraient avoir été ignorées jusque-là ou de nouveaux examens médicaux accomplis depuis et dont seule la partie en demande connaîtrait l’existence.

Il est donc indispensable que chaque partie puisse organiser sa défense dans le respect du principe d’égalité des armes, sans que le secret médical ne puisse être opposé de manière absolue.

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Pour aller plus loin:

Analyse et prévention des risques médicolégaux en obstétrique, pédiatrie et néonatalogie. Ed. DOIN

L’admission de la recevabilité des pièces en langue étrangère par le juge français

L’ordonnance de Villers-Cotterêts promulguée le 25 août 1539 impose l’usage exclusif de la langue française dans l’ensemble des actes judiciaires.

 Au visa de cette ordonnance, la Cour de cassation validait classiquement les décisions des juges du fond d’écarter des débats les pièces justificatives en langue étrangère, faute de production d’une traduction en langue française et ce, peu important que les parties maitrisent la langue étrangère et l’utilisent pour communiquer entre elles (Civ1, 12 juillet 2001, n°2001-010789 et CA Paris, 13 octobre 2006, n°2006-329387).

Cette position s’est par la suite assouplie en reconnaissant que cette exigence ne s’applique qu’aux actes procéduraux. La Cour de cassation précise que la recevabilité des pièces en langue étrangère est soumise à l’appréciation souveraine des juges du fond de la force probante de ces dernières (Civ1, 22 septembre 2016, n°15-21.176), qui sont libres d’apprécier l’opportunité d’une traduction officielle (Soc, 16 octobre 2024, n°23-17.574).

Par un arrêt du 27 novembre 2024, la Chambre commerciale rappelle que l’usage de la langue française ne s’applique qu’aux actes procéduraux et précise que le juge du fond, dans son pouvoir d’interprétation souveraine, peut retenir une pièce en langue étrangère dès lors qu’il en comprend le sens, sans qu’une traduction officielle ne soit nécessaire (Com, 27 novembre 2024, n°23-10.433).

Le Conseil d’Etat juge également que seuls les actes de procédure doivent être rédigés en langue française et admet la recevabilité des pièces en langue étrangère en précisant que les juges du fond peuvent demander une traduction si cela permet d’en apprécier la force probante (CE, 15 décembre 2000, n°194696).

Cette tendance jurisprudentielle vise à réduire le formalisme excessif retardant la bonne organisation de la justice.

Il est néanmoins nécessaire de veiller à ce que le droit à un procès équitable prévu par l’article 6§1 de la CEDH soit respecté et notamment qu’une partie puisse demander une traduction officielle si elle ne maîtrise pas la langue étrangère. Il est également nécessaire de s’assurer que les juges comprennent le contenu et la portée des pièces transmises. 

Pour aller plus loin:

Analyse et prévention des risques médicolégaux en obstétrique, pédiatrie et néonatalogie. Ed. DOIN

Mendelian etiologies identified with whole exome
sequencing in cerebral palsy

Objectives: Cerebral palsy (CP) is the most common childhood motor disability, yet its link to single-gene disorders is under-characterized. To explore the genetic landscape of CP, we conducted whole exome sequencing (WES) in a

cohort of patients with CP.

Methods: We performed comprehensive phenotyping and WES on a prospective cohort of individuals with cryptogenic CP (who

meet criteria for CP; have no risk factors), non-cryptogenic CP (who meet criteria for CP; have at least one risk factor), and CP masqueraders (who could be diagnosed with CP, but have regression/progressive symptoms). We characterized motor phenotypes, ascertained medical comorbidities, and classified brain

MRIs. We analyzed WES data using an institutional pipeline.

Results: We included 50 probands in this analysis (20 females, 30 males). Twenty-four had cryptogenic CP, 20 had non-cryptogenic CP, five had CP masquerader classification, and one had unknown classification. Hypotonic-ataxic subtype showed

a difference in prevalence across the classification groups (p = 0.01). Twenty-six percent of participants (13/50) had a pathogenic/likely pathogenic variant in 13 unique genes (ECHS1, SATB2, ZMYM2, ADAT3, COL4A1, THOC2, SLC16A2,

SPAST, POLR2A, GNAO1, PDHX, ACADM, ATL1), including one patient with two genetic disorders (ACADM, PDHX) and two patients with a SPAST-related disorder. The CP masquerader category had the highest diagnostic yield (n = 3/ 5, 60%), followed by the cryptogenic CP category (n = 7/24, 29%). Fifteen percent of patients with non-cryptogenic CP (n = 3/20) had a Mendelian disorder on WES.

Interpretation: WES demonstrated a significant prevalence of Mendelian

disorders in individuals clinically diagnosed with CP, including in individuals

with known CP risk factors.

Correspondence

Siddharth Srivastava, Department of

Neurology, Boston Children’s Hospital, 300

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Pas de responsabilité en l’absence de lien de causalité direct et certain
entre le « peau à peau » et le malaise d’un nouveau-né

Il n’est plus à rappeler que la responsabilité médicale est une responsabilité pour faute et nécessite que soit rapportée la preuve d’une faute qui doit, de surcroît, nécessairement être en lien de causalité direct et certain avec le préjudice.

Pour autant et corrélativement, dès lors qu’il est impossible d’établir le fait qu’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins est bien la cause directe et certaine du dommage, la responsabilité du professionnel ou de l’établissement de santé n’est pas engagée.

Ce principe a été rappelé par le Conseil d’État dans un arrêt du 22 octobre 2024, au regard de la survenue à 13 heures d’un arrêt cardio-respiratoire d’un nouveau-né installé à 12h50 en peau-à-peau sur la poitrine de sa mère et qui, après intervention, a pu être réanimé mais a conservé des troubles neurologiques sévères et un très important retard de développement.

Deux rapports d’expertise médicaux conduits par deux collèges d’Experts spécialisés en pédiatrie et en gynécologie obstétrique ont été déposés, l’un missionné par la Commission de conciliation et d’indemnisation, l’autre par le juge des référés du Tribunal administratif de Cergy Pontoise.

Les premiers Experts de la CCI ont estimé que la survenue de l’arrêt cardiaque du nouveau-né ne trouvait pas sa cause directe et certaine dans le peau-à-peau pratiqué juste après la naissance, dans la mesure où il était impossible de se prononcer avec certitude sur l’origine du malaise parmi trois hypothèses envisagées lesquelles étaient un saignement intra-crânien, un étouffement entre les seins maternels ou un arrêt cardio-respiratoire inexpliqué.

Les Experts judiciaires ont eux relevé l’existence d’un lien entre le malaise et la pratique du peau-à-peau, retenant que celui-ci ne serait pas survenu en l’absence de cette pratique ayant entrainé une apnée réflexe, mais ont conclu à l’absence d’explication objective quant au rôle joué par celle-ci dans les trois causes possibles du malaise.

Le Conseil d’État a confirmé la décision de la Cour administrative d’appel de Versailles du 12 mai 2023 (CAA Versailles, 6e ch., 12 mai 2023, n° 21VE00445) qui avait rejeté la requête et en conséquence, avait écarté le principe de la responsabilité médicale invoqué.

Devant l’impossibilité d’affirmer que les dommages trouvaient leur cause directe et certaine, fût-ce sous la forme d’une perte de chance, dans la pratique du peau-à-peau, la responsabilité de l’établissement de santé ne pouvait pas être engagée.

Référence

Arrêt du Conseil d'État, 5ème chambre, 22.10.2024, n°489033, Inédit au recueil Lebon

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Pour aller plus loin:

Analyse et prévention des risques médicolégaux en obstétrique, pédiatrie et néonatalogie. Ed. DO

Vers l’adaptation du référentiel indicatif de l’ONIAM sur l’indemnisation
de l’assistance tierce personne, des frais d’obsèques et des frais de conseil.

L’indemnisation en réparation des postes du préjudice corporel se base sur des référentiels, et notamment sur celui édité par l’ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales) pour les offres formulées dans un cadre amiable.

Ce barème revêt un caractère purement indicatif et se doit de tenir compte de chacun, de manière individualisée, tout en respectant le principe général de la réparation intégrale des préjudices survenus, soit sans perte ni profit pour la victime.

Ce référentiel de l’ONIAM a fait l’objet d’une mise à jour le 22 mai 2023 par décision de son Conseil d’administration, laquelle a fait l’objet d’un recours pour excès de pouvoir engagé notamment par des associations des avocats de victimes de dommage corporel.

Ainsi saisi du litige portant sur la légalité du référentiel, le Conseil d’État a jugé le 31 décembre 2024 que l’ONIAM devait abroger ou modifier dans un délai de 6 mois, son référentiel sur certains postes de préjudices.

En premier lieu, le montant du remboursement des frais de conseil qui était plafonné, revêtant ainsi un caractère impératif et non indicatif, l’ONIAM devra modifier sa formulation.

En deuxième lieu, les mentions afférentes à l’indemnisation des frais d’obsèques qui visaient « les frais d’obsèques au sens strict », et celle prévoyant que « le cumul des frais occasionnés par le décès – frais d’obsèques et frais divers des proches – est indemnisé dans la limite d’un plafond de 5000 € » et celles qui limitent la prise en charge du forfait hospitalier à la moitié de ce dernier, devront être modifiées aux fins de permettre le principe de la réparation intégrale de ce préjudice.

En troisième lieu, le taux horaire proposé par l’ONIAM en indemnisation de l’assistance à tierce personne qui était de 13 € / heure pour une aide non spécialisée et de 18 € / heure pour une aide spécialisée, devra être corrigé aux fins de s’adapter au montant du salaire minimum de croissance augmenté des cotisations sociales à la charge de l’employeur.

Enfin, en revanche, les arguments portés à l’encontre des modalités d’évaluation et d’indemnisation du déficit fonctionnel permanent, du préjudice d’agrément, du préjudice d’affection des ayants droit, des souffrances endurées, des tables de capitalisation des rentes ou au préjudice d’angoisse de mort imminente, ont été écartés, le référentiel de l’ONIAM n’étant, selon le Conseil d’état, pas entaché d’erreur manifeste d’appréciation à leur égard.

Référence

Arrêt du Conseil d'État, 5ème et 6ème chambres réunies, 31.12.2024, n°492854

Pour aller plus loin:

Analyse et prévention des risques médicolégaux en obstétrique, pédiatrie et néonatalogie. Ed. DO

La charge de la preuve de l’exécution de l'obligation d'information

Par un arrêt de principe rendu en 1997, la première chambre civile de la Cour de cassation, réunie en formation plénière, a eu l’occasion d’affirmer que : « Celui qui est légalement ou contractuellement tenu d'une obligation particulière d'information doit rapporter la preuve de l'exécution de cette obligation. Ainsi, il incombe au médecin, tenu d'une obligation particulière d'information vis-à-vis de son patient, de prouver qu'il a exécuté cette obligation. » (Cass. ass. Plén., 25 février 1997, n°94-19.685, Hedreul c/ Cousin et autres)

Par dérogation au droit commun de la preuve, en matière de responsabilité médicale, la charge de la preuve a ainsi été renversée et pèse sur les épaules du praticien, la jurisprudence ayant estimé que la preuve d’un fait négatif était quasiment impossible à rapporter pour le patient.

La jurisprudence dite Guyomar (Cass, civ, 14 octobre 1997 n° 95-19.609) a ensuite assoupli ce régime probatoire en permettant au praticien de démontrer qu’il avait rempli son obligation d’information « par tous moyens », ce principe étant désormais codifié à l’article L.1111-2 du Code de santé publique qui dispose en son septième alinéa que :

« En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé (…). Cette preuve peut être apportée par tout moyen. ».

En plus d’être légalement consacrée, l’obligation d’information revêt une nature déontologique, énoncée à l’article 35 du code de déontologie médicale (article R.4127-35 du code de la santé publique). 

En conséquence, si la jurisprudence et les règles déontologiques ont défini et encadré de longue date l’obligation d’information, laquelle porte sur l’état de santé du patient, les traitements et soins envisagés ainsi que les conséquences et risques y étant attachés, il a néanmoins fallu attendre la loi Kouchner de 2002 pour voir le législateur entériner la consécration prétorienne de l’inversion de la charge de la preuve au profit du patient.

Incomplétude du dossier médical du patient :
Vers un renversement de la charge de la preuve

En matière médicale, la responsabilité de l’établissement ou du professionnel de santé ne peut être engagée qu’en cas de faute prouvée, la charge de la preuve pesant sur le demandeur. Or, en cas de contentieux, une solution différente peut être retenue, notamment lors de la perte ou en cas d’incomplétude du dossier médical.

Par un arrêt récent rendu le 16 octobre 2024 et publié au Bulletin, la première chambre civile de la Cour de cassation rappelle en effet l’importance de la bonne tenue et de la conservation du dossier médical.

Dans le cas d’une absence ou d’une insuffisance d'informations sur la prise en charge du patient, plaçant celui-ci ou ses ayants droit dans l’impossibilité de s’assurer que les actes de prévention, de diagnostic ou de soins réalisés ont été appropriés, il incombe au professionnel de santé d'en rapporter la preuve.

Par dérogation au droit commun, la Cour de cassation a ainsi confirmé, au double visa des articles L.1142-1 I, alinéa 1er du Code de la santé publique et 1353 du Code civil, le renversement de la charge de la preuve, ouvrant ainsi la voie, en pareille hypothèse, à une présomption de faute du praticien.

Par cette décision, la Haute juridiction réaffirme l’obligation impérieuse à la charge du médecin d’établir un dossier médical exempt de négligence et ambitionnant complétude et exhaustivité.

Cette position n’est pas isolée et confirme la solution déjà retenue par la jurisprudence constante appliquée tant aux professionnels qu’aux établissements de santé. En effet, la perte du dossier médical par un établissement de soins caractérise un défaut d'organisation et de fonctionnement qui place le patient ou ses ayants droit dans l'impossibilité d'accéder aux informations de santé le concernant et, le cas échéant, entraîne une perte de chance de prouver la faute du praticien à l’origine de son entier dommage corporel. (Cass. civ. 1, 26 septembre 2018, n°17-20.143, FS-P+B).

La Cour de cassation avait déjà retenu par le passé le renversement de la charge de la preuve en cas de dossier médical incomplet (Cass. civ. 1, 9 avril 2014, n°13-14964 ; Cass. civ. 1, 14 avril 2016, n°15-14629).

Si la conservation du dossier médical en version papier peut paraître anachronique à l’heure du dossier médical numérisé et partagé, praticiens et établissements doivent être vigilants quant à la bonne tenue et la complétude des dossiers dématérialisés.

Cour de cassation, première chambre civile, 16 octobre 2024, n°22-23.433, Publié au bulletin