Syndrome hémorragique de Benkiser

La présence d'un vasa prævia expose le foetus à une hémorragie en cas de rupture, appelée syndrome deBenkiser. Cette complication est rare, de l'ordre de 0.5‰ mais ses conséquences sont le plus souvent dramatiques (mort périnatale, handicap psychomoteur). Sa prévention repose sur la réalisation d'une césarienne, en dehors du travail, à un âge gestationnel ou le risque de travail spontanée est faible.

Ainsi se pose la question du dépistage prénatal, c'est-à-dire la possibilité de rechercher la présence d'un vasa prævia soit systématiquement à toutes les femmes soit en ciblant une population à risque.

Compte-tenu de la rareté du syndrome de Benkiser, aucune société savante ne recommande le dépistage universel de vasa prævia. Aux États-Unis, les directives consensuelles de la Society for Maternal Fetal Medecine, de l'American College of Obstetricians and Gynecologists et de l'American Institute of Ultrasound in Medicine recommandent un examen systématique de l'insertion du cordon placentaire lorsque cela est possible, ainsi qu'une échographie vaginale avec Doppler à 32 semaines d'aménorrhée chez les patientes qui ont un

placenta bas inséré au deuxième trimestre ou un placenta prævia (surtout lorsque le placenta n'est plus bas inséré ou prævia au cours du troisième trimestre). Cependant, le Comité national de dépistage du Royaume-Uni continue de recommander de ne pas effectuer de dépistage du vasa prævia. En France, il n'existe aucune recommandation. Le rapport 2023 de la Conférence Nationale d'Échographie Obstétricale et Foetale recommande seulement au sujet des annexes de préciser l'aspect du placenta et sa localisation (si le placenta est bas-inséré, de fournir une description précise avec distance à l'orifice interne évaluée en millimètres). Cependant, divers facteurs de risque de vasa prævia ont été identifiées : Placenta bas inséré au second et au troisième trimestre, insertion vélamenteuse du cordon, placenta bilobé, grossesse obtenue par FIV, grossesses multiples. De plus, une revue systématique récente avec métaanalyse rapporte que la survie néonatale sans séquelles des vasa prævia non diagnostiqués avant la naissance n'est que de 28.1 % versus 96.7 % dans les cas diagnostiqués avant la naissance. Se pose, dès lors, une question éthique et médicolégale de la recherche systématique d’un vasa prævia en présence de facteurs de risque.

Pr Patrick ROZENBERG

(Hôpital Américain de Paris, Université Versailles Saint Quentin)

Grossesses Gémellaires : Discerner la chorionicité de l'amnionicité

Le diagnostic de la chorionicité et de l'amnionicité est indispensable pour assurer un suivi adapté de la grossesse et a donc des implications médico-légales importantes. Les litiges en obstétrique concernant les grossesses gémellaires peuvent survenir lorsqu'il y a une issue défavorable, tels que le non diagnostic d'une complication, un décès néonatal ou des handicaps liés à une mauvaise prise en charge. Un diagnostic incorrect ou retardé de la chorionicité et de l'amnionicité peut entraîner des erreurs de gestion ou une surveillance inadéquate des complications associées à la monochorionicité.

Si un diagnostic erroné de chorionicité conduit à une prise en charge sous-optimale, cela peut être

considéré comme une faute professionnelle médicale ou une perte de chance. De même en cas de gestion non optimale d'une complication de la grossesse du fait d'un mauvais diagnostic de

chorionicité.

La distinction précoce entre les différents types de grossesses gémellaires est essentielle pour optimiser la prise en charge clinique et réduire les risques obstétricaux. Le diagnostic échographique précis au premier trimestre permet d'adapter le suivi et les interventions aux complications spécifiques de chaque type de grossesse gémellaire. En parallèle, les implications médico-légales de ce diagnostic doivent inciter les professionnels de santé à une rigueur technique et à une communication claire avec les patientes. Une prise en charge adéquate, soutenue par un diagnostic précis et une documentation minutieuse, est la clé pour minimiser les risques de litiges et offrir des soins de qualité dans le cadre des grossesses multiples.

Pr Laurent SALOMON

(Gynécologue-Obstétricien - Hôpital Necker-Enfants Malades – Paris)

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Conséquences médico-légales d’une confusion entre rythme cardiaque foetal et rythme cardiaque maternel

La confusion des rythmes cardiaques du foetus (RCF) et de la mère n'est pas rare et souffre pourtant d'un vrai aveuglement de la part des soignants. Pourtant l'enregistrement du rythme cardiaque maternel est techniquement très facile grâce à la proximité entre l'aorte maternelle au signal puissant et le coeur foetal. La différence importante de fréquence cardiaque entre un foetus (environ 140 ppm à terme) et la mère (environ 70 à 80 bpm) semble faire croire que la confusion est difficile. De même, la variabilité plus faible du rythme cardiaque maternel, lorsqu'il est enregistré avec un capteur de pouls maternel, a longtemps fait croire que la seule observation de la variabilité pouvait suffire à éviter la confusion. Sans compter la croyance encore bien ancrée dans les salles d'accouchement de la distinction à l'oreille…. Pourtant plusieurs études ont pourtant montré que le rythme cardiaque maternel a des caractéristiques proches du rythme cardiaque foetal normal, lorsqu'il est enregistré avec le même capteur. Si la fréquence cardiaque maternelle est classiquement inférieure à celle du foetus, y compris dans la deuxième phase du travail (de la dilatation complète à la naissance), elle peut néanmoins être similaire notamment en cas de douleur intense ou lors des efforts expulsifs, avec une augmentation constante au cours des efforts expulsifs. La variabilité maternelle est en moyenne supérieure à celle du foetus, mais elle reste dans la norme des 5 à 25 bpm, correspondant au rythme cardiaque foetal dit normal. Le rythme cardiaque maternel présente des accélérations concomitantes et de la même durée que les contactions utérines ou les efforts de poussées. Elles sont, de ce fait, souvent régulières dans leur durée et leur fréquence. Les accélérations du foetus sont, elles, essentiellement liées aux mouvements. Elles sont donc brèves, de faible amplitude et irrégulières, mais il existe des situations d'accélérations avec un aspect tout à fait comparable à celles de la mère, sans toutefois la rythmicité par les contractions ou les efforts. Enfin, le rythme maternel ne présente jamais de décélérations, comme le rythme normal du foetus, mais il est en revanche possible de confondre des accélérations à partir d'un rythme bas avec des décélérations à partir d'un rythme élevé.

Il en résulte que le rythme maternel enregistré via le capteur foetal a de grandes similitudes avec

un rythme cardiaque foetal normal. Or la situation la plus à risque pour le foetus est la survenue d'une bradycardie profonde, qui est associée à un risque majeur d'asphyxie per partum (classification CNGOF). Dans cette situation, le RCF très affaibli peut être remplacé par le rythme maternel, plus puissant, ayant l'aspect d'un RCF normal. Le rythme maternel enregistré fera alors conclure, à tort, à un rythme sans risque d'asphyxie, ne permettant pas à la prise en charge adaptée du foetus qui est littéralement « perdu de vue ». C'est finalement, la naissance d'un enfant né avec une asphyxie néonatale alors que le RCF était « normal » qui va donc faire poser la question de la confusion.

Pourtant, sur un plan purement technique, les moyens sont assez simples pour différencier les 2 rythmes : l'enregistrement concomitant du rythme cardiaque maternel par un capteur externe adapté et du rythme cardiaque foetal sur le même support, l'enregistrement du rythme cardiaque foetal via une électrode de scalp et une technique ECG, le contrôle échographique du rythme foetal.

En visualisant directement le cœur foetal, l'échographie est le moyen de recours ultime même si elle présente l'inconvénient de ne pas permettre un monitorage en continu. Elle peut néanmoins permettre de repérer le cœur foetal et de repositionner le capteur d'enregistrement externe.

La difficulté ne réside donc pas dans la levée de doute mais dans l'identification du doute. Sur le plan médico-légal, c'est donc la question du retard ou de l'absence de diagnostic qui se pose.

Sur quels critères le doute peut-il s'installer ? Faut-il attendre d'avoir un doute ou s'assurer de façon systématique que l'enregistrement est bien celui du foetus ? C'est finalement la question de la qualité de l'enregistrement du signal qui doit être posée et qui pourra définir la responsabilité.

Pr Muriel DORET-DION

Gynécologue Obstétricien - Hospices Civils de Lyon

Hématome sous galéal.Considérations médico-légales

L'hématome sous-galéal est une complication obstétricale appartenant au groupe des traumatismes néonatals du pole céphalique. Il s'agit d'un saignement extra-crânien, localisé au scalp du nouveau-né.

Spontanément rare (1 à 6 /10000 naissances), sa fréquence est multipliée par un facteur d'au moins 10 (3 à 7,6 /1000) en cas d'extraction instrumentale. Son pronostic est réservé, en particulier dans les formes sévères, en raison d'un risque vital systématiquement engagé. L'issue est fatale dans un cas sur quatre.

Son diagnostic est clinique, à discriminer des autres traumatismes extra-crâniens (bosse sérosanguine, céphalhématome). Son caractère potentiellement extensif, selon une célérité parfois suraigüe, est redoutable et souligne tout le challenge de sa prise en charge médicale. Il peut s'accompagner d'anémie aigüe, de choc hypovolémique, de coagulopathie de consommation, et de défaillance polyviscérale, volontiers réfractaire. Dépister sans retard, évaluer selon des modalités de surveillance ajustées, et traiter par une escalade thérapeutique adéquate représentent les enjeux principaux d'une prise en charge, à codifier par des protocoles de service et selon les principes de bonnes pratiques. La dimension médicolégale de ce fait accidentel est prégnante, relevant d'une responsabilité médicale partagée des équipes soignantes impliquées. Elle s'inscrit, de fait, au décours de plaintes, portées souvent dans le cadre de procédure pénale, et inhérentes au caractère soudain et prompt de l'enchainement de tels évènements périnatals.

Le rôle de l'expert pédiatre sera alors d'apporter un avis technique éclairant le juge de ce qui relève d'une évolution compliquée prévisible en lien avec un acte naturel de l'existence, ou de ce qui relève d'un accident médical, dont la nature fautive ou non fautive saura alors à apprécier.

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Dr Jean-Marc LABAUNE

Expert agréé par la Cour de Cassation

CHU - Service de réanimation néonatale, néonatologie et pédiatrie de maternité

Hôpital de la Croix-Rousse – Hospices Civils de Lyon

Evaluer la perte de chance induite par un retard à la prise
en charge d'une suspicion d'asphyxie per-partum

L'analyse de dossiers d'EAI permet bien souvent de relever une ou des imperfections dans la prise en charge du travail aboutissant à un retard à la naissance et donc à la prise en charge du nouveau-né.

Si un retard est, bien entendu, toujours préjudiciable au foetus, il apparait bien souvent tout aussi évident qu'une prise en charge parfaite n'eût, très vraisemblablement, pas permis d'éviter tout risque de décès ou de séquelles.

Dans ces cas-là, le retard à la naissance n'a donc entrainé qu'une perte de chance d'éviter les

conséquences fâcheuses pour le nouveau-né. Cette perte de chance est difficile à apprécier alors qu'il s'agit d'un élément fondamental du dossier. Son évaluation est bien souvent réalisée de façon subjective, approximative, non argumentée, « pifométrique», influencée éventuellement par d'autres éléments du dossier. Cela est d'autant plus regrettable qu'il nous semble possible, dans la majorité des cas, d'apprécier cette perte de chance de façon plus objective.

La période de tolérance du foetus, en cas de bradycardie par exemple, n'est pas identique pour toutes les étiologies allant de 5' pour les plus graves (arrêt cardio-respiratoire maternel) à 20' pour les moins sévères (latérocidence)

Un certain nombre d'éléments doivent, s'ils sont disponibles, être réunis ou déterminés au

préalable : Le caractère chronique, subaigu, aigu ou suraigu de l'accident causal (dossier clinique, imageries, biologie), la nature exacte de l'élément causal, l'heure de début du processus causal, l'heure de prise en charge efficace du nouveau-né, l'heure de naissance effective et l'heure de naissance idéale ce qui permet de quantifier le retard à la prise en charge, les caractéristiques biologiques à la naissance, Ph, lactates, BE et l'examen anatomo-pathologique du placenta.

L'évaluation de la perte de chance peut se faire de plusieurs façons : au prorata de la perte de temps « brute », méthode la plus simple mais certainement la moins pertinente. Au prorata de la perte de temps « adaptée », déduction faite de la durée de la période de tolérance. En fonction de l'évolution des Ph, en déterminant à quel moment le Ph est devenu inférieur à 7,0 et en

calculant les durées d'exposition, réelle et idéale, à un Ph inférieur à 7,0. En fonction de l'évolution supposée des BE qui permet de préciser l'heure où le seuil de -12mmol a été franchi et de calculer les durées d'exposition, réelle et idéale, à un BE inférieur à -12.

A partir d'exemples, on peut constater que les 3 dernières méthodes fournissent des résultats voisins. Il appartient ensuite à l'expert, à partir, de cette évaluation techniquement argumentée, «semipifométrique " de proposer un taux de perte de chance qui lui paraisse proche de la vérité.

Pr René-Charles RUDIGOZ

Gynécologue-Obstétricien

Expert honoraire près la CA et la CAA de Lyon

Expert national honoraire agréé par la Cour de Cassation

7, Place d'Helvétie - 69006 Lyon