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Edito

La visioconférence en expertise : un plus ou un moins ?
Dr JP CHEMLA
Nous avons effectué une enquête auprès d’un panel de professionnels que nous avons l’habitude de côtoyer lors des expertises médicolégales intéressant notre spécialité qui est la gynécologie obstétrique, la périnatalogie et la pédiatrie.
Un bon tiers d’entre eux ne voit pas d’inconvénient à ce que les défendeurs, leur
conseil ou le service ou praticien concerné participent par visioconférence à l’accedit.
La quasi-totalité préfère que les demandeurs y participent en présentiel.
Certains voient dans la visioconférence une « forme de déshumanisation » ou encore un
« obstacle à l’apaisement » ou à la possibilité de « consoler », qu’il s’agisse des demandeurs
ou des défendeurs.
D’autres, au contraire, y voient un moyen de favoriser la présence des médecins aux opérations expertales et donc une réponse directe aux problèmes d'indisponibilité. Qu'il s'agisse de contraintes d'agenda, de l'éloignement géographique, d'un état de santé, elle permet que toutes les parties soient représentées. La position des assureurs à ce sujet est variable mais ne dépend pas toujours du poids économique du dossier comme on pourrait le penser.
Il est clair cependant que chaque fois qu’un examen clinique est nécessaire, la présence des
médecins conseils en demande et en défense est indispensable.
Une visioconférence ne peut se concevoir qu’au cas par cas. Elle nécessite d’obtenir au préalable le consentement de toutes les parties, expert inclus après s’être assuré des conditions d'organisation qui garantissent le respect du principe du contradictoire sur le plan technique.
Cela signifie que chaque participant, sur place ou en visioconférence, doit pouvoir s'exprimer
pleinement, entendre distinctement les propos des autres et, le cas échéant, partager et
visualiser les pièces du dossier qui n'auraient pas été communiquées.
Le Compte Rendu de RMM : Un document "Administratif » (presque) inaccessible ?
Me Chrystelle BOILEAU et Dr JP CHEMLA
Bien au-delà d'un simple compte-rendu, la RMM est une analyse collective, rétrospective et systémique de situations médicales ayant conduit à un événement grave (décès, complication, dommage évité de justesse).
Son objectif fondamental, tel que défini par la HAS en 2009, est double : pédagogique et d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. La RMM est un espace de travail interne et de réflexion d'équipe, mené a posteriori. Sa philosophie est claire : il ne s'agit jamais de désigner un responsable ou un coupable. L'unique finalité est de comprendre les mécanismes en jeu (organisationnels ou comportementaux) pour améliorer concrètement les futures prises en charge. Pour garantir la sincérité et la transparence des échanges – essentielles à l'atteinte de ses objectifs – la RMM exige une confiance totale. C'est pourquoi il est impératif de se garder de tout blâme individuel. Rappelons que l'obligation de secret professionnel s'impose à toute personne assistant à cette revue (articles L.1110-4 du Code de la santé publique et 226-13 du Code pénal). La question de la communication de la RMM est un point de tension récurrent et complexe dans le contexte médico-légal. Contrairement aux documents régis par l'article L.1111-7 du Code de la santé publique accessibles au patient ou à ses ayants droit, la RMM n'est pas automatiquement communicable comme une pièce du dossier. D'ailleurs, elle est censée ne pas mentionner le nom du patient, se concentrant sur les faits factuels et l'analyse systémique. Toutefois, la RMM est considérée comme un document administratif. C'est là que le droit d'accès prend une toute autre dimension, en vertu de l'article L.311-1 du Code des relations entre le public et l'administration. L’Avis de la CADA du 21 avril 2022 qui indique que la RMM est communicable, est un point de bascule juridique, émis, cependant, sous d'importantes réserves.
Selon la CADA (2), pour être transmise, la RMM doit être occultée de toute information personnelle de tiers ou révélant, de la part de personnes nommément désignées ou facilement identifiables, autre qu'une autorité administrative, un comportement dont la divulgation pourrait leur porter préjudice. En d'autres termes, pour être communiquée, la RMM doit être doublement anonymisée : non seulement l'identité du patient doit être absente, mais elle ne doit surtout pas nommer un praticien suggérant qu’il pourrait être responsable d’un manquement dans la prise en charge.
Ceci soulève une interrogation majeure : si une RMM conclut qu'une autre décision aurait pu engendrer une issue plus favorable, n'est-ce pas, de facto, un élément susceptible de porter préjudice, la rendant alors non communicable ? Au regard des conditions posées, seules les RMM qui concluent à une absence de comportement préjudiciable dont la divulgation pourrait causer un tort à un professionnel seraient juridiquement communicables.
En définitive, si la RMM tend à sortir de son sanctuaire de confidentialité absolue, son accès reste strictement balisé par une double exigence : la protection de l'anonymat des soignants et l'absence de grief individuel. La jurisprudence de la Cour d'appel de Paris du 16 mai 2024 sanctuarise la RMM en tant qu'outil de sécurité sanitaire, étranger au dossier médical et à l'expertise judiciaire.
Toutefois, l'ouverture prudente opérée par le Tribunal administratif de Limoges en octobre 2024 rappelle que le droit à l'information des usagers progresse, dès lors que les documents ne sont pas considérés comme des pièces de tiers. Le défi pour les établissements de santé sera désormais de maintenir la sincérité des analyses collectives sans que la crainte d'une transparence judiciaire ne vienne tarir la déclaration des événements indésirables.
 
RMM : Revue Mortalité Morbidité
CADA : Commission d’Accès aux Documents Administratifs
Mots-clés : Sécurité des Soins, Qualité, Droit du Patient, Confidentialité Médicale, Transparence Administrative
 
1-3e Guide RMM 241109 : Obésité patient.qxd– Revue de mortalité et de morbidité (RMM), Guide méthodologique Novembre 2009, HAS, Évaluation et amélioration des pratiques.
2-CADA, Avis du 21 avril 2022, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), n° 20221585
3-Cour d'appel de Paris, Pôle 4 chambre 10, 16 mai 2024, n° 21/04056
4-Tribunal administratif de Limoges, 1ère chambre, 8 octobre 2024, n° 2400735
Respect du Contradictoire : encore un effort Mesdames et Messieurs les Présidents des CCI!
Dr JP CHEMLA
Le principe du contradictoire constitue une garantie essentielle à tout procès équitable dans un système juridique et démocratique. Il assure à chaque partie la possibilité de connaître et de discuter l'intégralité des éléments de fait et de droit susceptibles d'influencer la décision du juge ou l'avis d'une Commission. Son objectif est double : garantir l'égalité "des armes" entre les parties et permettre au juge de statuer en pleine connaissance de cause.
Créées par la loi Kouchner de 2002, les Commissions de conciliation et d’indemnisation (CCI) offrent une voie de résolution amiable, gratuite et rapide pour les litiges liés aux dommages corporels résultant d'actes de prévention ou de soin, se positionnant comme une alternative précieuse aux tribunaux.
Afin d'éclairer leur décision, les CCI diligentent une expertise technique, qui est le plus souvent le pilier de leur avis final. S'il n'est pas inhabituel qu'une CCI demande un complément ou une contre-expertise, il peut arriver, de façon inattendue, qu'elle prenne le contrepied des conclusions d'un rapport d'expertise pourtant établi au terme d'un débat technique contradictoire.
Cette divergence, lorsqu'elle n'est pas suffisamment motivée et portée à la connaissance des parties avant l'avis final, constitue une violation manifeste du principe du contradictoire. L'atteinte est double : la Commission fonde sa décision sur une nouvelle orientation — sa propre évaluation, qui dépasse le cadre du débat technique mené par l'expert — sans permettre aux parties de débattre de cette motivation.
L'injustice est d'autant plus criante que cette décision peut entraîner, pour la victime, un refus d'indemnisation par l'assurance. Cette situation est rendue d'autant plus opaque par le secret des débats au sein de la Commission et le fait que ses membres ne possèdent pas toujours l'expertise médicale approfondie des questions débattues. La décision finale apparaît alors arbitraire et incompréhensible.
Pour remédier à cette atteinte fondamentale aux droits des parties et garantir la pleine application du contradictoire dans ces instances, il est impératif qu'en cas de divergence de la Commission avec l'expertise, cette nouvelle orientation soit notifiée aux parties, motivée et soumise à leurs observations écrites avant toute émission de l'avis final. C'est le prix à payer pour que les CCI, garantes d'une justice amiable, restent fidèles à l'esprit d'un procès équitable.
La mort inattendue du nourrisson : cadre réglementaire et responsabilité des professionnels
Me Cléa CARÉMOLI et Me Marine RONEZ
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La mort inattendue du nourrisson (MIN) se définit comme le décès subit d’un enfant âgé de un mois à un an jusque-là bien portant, sans cause apparente immédiate. Lorsqu’aucune étiologie n’est identifiée à l’issue d’un bilan complet, il s’agit d’une mort subite du nourrisson (MSN). EnFrance, 250 à 350 décès sont recensés chaque année, dont près de la moitié seraient évitablespar l’application stricte des recommandations de prévention. Le cadre juridique de la prise en charge des MIN résulte notamment de la circulaire interministérielle du 14 mars 1986 et des recommandations de la Haute Autorité de santé(2007). Ces textes organisent l’intervention coordonnée des centres de référence MIN, des autorités judiciaires et des services sociaux. L’autopsie, qu’elle soit médicale ou médico-légale, revêt une fonction essentielle : elle permet d’identifier la cause du décès, d’écarter une origine violente et, le cas échéant, de prévenir des procédures pénales infondées. Les établissements d’accueil du jeune enfant (EAJE) sont quant à eux soumis à des obligations strictes de sécurité et de surveillance.  Aux termes de l’article L.214-1-1 du Code de l’action sociale et des familles, ils doivent garantir la santé, la sécurité et le bien-être des enfants confiés.
Tout manquement à ces obligations peut engager la responsabilité civile des gestionnaires ou des agents (articles 1240 et s. du Code civil), voire leur responsabilité pénale en cas de mise en danger délibérée ou de non-assistance à personne en péril (articles 223-1 et 223-6 du Code pénal). Enfin, face à une suspicion de maltraitance ou de danger, l’obligation de signalement s’impose aux professionnels, nonobstant le secret professionnel, conformément aux articles 434-3 duCode pénal et L.226-14 du Code de l’action sociale et des familles. L’articulation entre prévention, investigation médico-légale et responsabilité juridique constitue ainsi un enjeu central de la protection de l’enfance.
Statut juridique de l'embryon et du foetus en utérus artificiel
Dr Jean-Pierre Chemla
Le droit ne reconnaît généralement la personnalité juridique qu’à un enfant né vivant et viable. Un embryon ou un fœtus est considéré comme une personne potentielle ou un être anténatal qui n'est ni une chose ni une personne (1). Dans le cadre de l'ectogenèse (2), son statut deviendrait encore plus ambigu. Est ce qu'il peut être soumis à la recherche ? Jusqu'à quel stade son développement est-il protégé ? Les lois actuelles encadrent strictement la recherche sur l'embryon mais l’ectogenèse pourrait brouiller la distinction entre la recherche et la prise en charge d'un être humain. La filiation est traditionnellement établie par le lien biologique et le lien gestationnel. En cas de d'ectogenèse, la mère biologique ne serait pas nécessairement la mère gestationnelle puisqu'elle n'aurait pas porté l'enfant. Les cadres juridiques actuels devraient donc alors être adaptés pour déterminer qui est le parent légal. La paternité est souvent liée au don de sperme mais la maternité est plus complexe. S'agit-il de la donneuse d'ovule, de la personne qui a commandé la gestation artificielle ou d'une autre figure parentale ? La question des contrats de gestation par utérus artificiel deviendrait centrale. Les lois de nombreux pays interdisent ou encadrent strictement la gestation pour autrui mais l’ectogenèse pose de nouveaux défis car elle ne fait pas appel au corps d'une autre femme mais à un dispositif médical. L’ectogenèse soulève également des questions concernant le droit à l'avortement. Si un fœtus peut être transféré dans un utérus artificiel est-ce que cela remplace le droit à l'avortement ? Un droit à la non-parentalité pourrait être invoqué ou une personne aurait le droit de ne pas devenir parent, même si le fœtus peut être sauvé par une gestation artificielle. inversement l'interruption de la gestation dans l'utérus artificiel pourrait être qualifiée de meurtre ce qui rendrait l'acte de non-parentalité juridiquement lourd de conséquences. L'éventualité d'une gestation entièrement artificielle ou ectogenèse représente un défi majeur pour le système juridique actuel. Elle remet en question les notions fondamentales comme le statut de l'enfant à naître et la parentalité, nécessitant de nouvelles lois pour s'adapter à cette révolution technologique.
1. L’embryon et le fœtus, entre personne et chose, entre science et droit : des protections d’intérêts. https://www.revuegeneraledudroit.eu/blog/2020/01/26/lembryon-et-le-foetus-entre-personne-et-chose-entre-science-et-droit-des-protections-dinterets/
2. Une reproduction sans utérus? État des lieux de l'ectogenèse. https://hal.science/hal-01190417 
Les dilemmes éthiques de la gestation en utérus artificiel
Dr Jean-Pierre Chemla
Les avancées scientifiques autour de l’ectogenèse (1), la gestation en utérus artificiel, soulève d'importants problèmes éthiques qui bouleversent le fondement de notre société et de la conception même de la vie humaine. Au-delà des considérations techniques, ces questions se concentrent sur notre rapport à la parentalité à la naissance et à la valeur intrinsèque de l'être humain. L'un des principaux enjeux est la redéfinition de la maternité et de la parentalité. L'ectogenèse sépare la grossesse du corps maternel, remettant en question la notion traditionnelle de filiation. Qui est le parent ? Celui qui fournit l'ovule et le sperme ou celui qui a couvé l'enfant dans une machine ? Cette déconnexion pourrait rendre la naissance impersonnelle, un simple processus technique et clinique, ce qui risquerait de la déshumaniser. Parallèlement, la mise sur le marché d’utérus artificiel, pourrait mener à la marchandisation de la vie. Si cette technologie devient un service payant, elle pourrait créer une nouvelle forme d'inégalités, rendant l'accès à la procréation dépendante des moyens financiers. La commercialisation d'un tel dispositif soulève la crainte d'une dévalorisation du processus de la vie humaine où la grossesse devient une transaction et l'enfant un produit. La question du statut de l'enfant est tout aussi cruciale. Un fœtus en développement dans un utérus artificiel serait-il considéré comme un patient avec des droits ou simplement comme un objet de recherche ? Son statut juridique et moral serait au centre des débats car il remettrait en cause les protections actuelles accordées aux êtres en gestation. Le bien-être de l'enfant à long terme est également une inconnue majeure. Les conséquences psychologiques et physiques d'une naissance hors du corps maternel ne sont pas connus. Le manque de liens physiques précoces pourrait-il avoir un impact sur son développement ? Enfin l'ectogenèse pourrait ouvrir la voie à l'eugénisme. L'utérus artificiel permettrait une surveillance et une potentielle modification du développement fœtal. Cette possibilité de perfectionner l'enfant pourrait pousser les parents à sélectionner ou à modifier des caractères génétiques, transformant le processus de procréation en une quête de l'enfant parfait. Ces questions éthiques complexes sont au cœur des débats sur l'avenir de la procréation bien d'au-delà de la fausse nouvelle du robot de grossesse.
1. Une reproduction sans utérus? État des lieux de l'ectogenèse. https://hal.science/hal-01190417 
Information et perte de chance en cas d'utérus cicatriciel
Dr Jean-Pierre Chemla
Les gynécologues obstétriciens ont la responsabilité et le devoir de fournir à leurs patientes une information complète loyale et exhaustive mais qui se doit aussi d'être nuancée. L’information  communiquée en cas d’utérus cicatriciel porte essentiellement  sur le risque de rupture utérine qui est de 0,5 %, en cas de travail spontané et de 1 % en cas de déclenchement du travail. Elle porte aussi sur le risque immédiat, en termes de morbimortalité, et obstétrical, à long terme, selon le choix qui est fait. Ces praticiens ont aussi l'obligation de communiquer à leurs patientes les recommandations professionnelles sur le sujet qui sont plutôt en faveur d'une voie basse en cas d'antécédent de césarienne. Il leur est possible de donner ou non leur avis sur le choix de la voie d'accouchement même si la décision appartient en dernier ressort à la parturiente. Les conséquences de l'information communiquée sur le choix de la voie d'accouchement, dépendent, c'est une évidence,  des modalités de sa délivrance et de la légitimité de la personne qui la délivre. Il n’existe pas, à ma connaissance, d’étude ayant évalué la probabilité pour qu’une parturiente, choisisse la voie haute, une fois dûment renseignée sur les risques d’une voie basse en cas d'antécédent de césarienne. Peut-on croire un seul instant, qu’informée des risques extrêmement faibles d’une voie basse qu’il recommande, par un médecin investi de sa confiance, une parturiente ferait un choix différent de celui conseillé qui pourrait s'apparenter alors à un jeu de pile ou face ? Tel est pourtant ce que prétendent certains experts, ou/et certaines Commissions et Tribunaux, en évaluant à 50 % la perte de chance en lien avec un défaut d’information. Ne serait-il pas plus réaliste de considérer, au contraire, comme le voudrait le simple bon sens, que la grande majorité des patientes suivrait les conseils de voie basse donnés par son obstétricien qui est, par nature, investi de sa confiance? En attendant qu'une étude, d’un bon niveau de preuve, viennent confirmer ce point de vue empirique, il est de l’intérêt bien compris des professionnels de l'obstétrique, de s’assurer de la traçabilité, dans le dossier médical, de l’information délivrée et de remettre, chaque fois que c’est possible, lorsqu’il existe, le document ad hoc édité, par la société savante de leur spécialité.
Faute par maladresse ou accident non fautif, comment éclairer le juge?
Me Johanna Britz, jbritz@109avocats.fr
Le droit de la responsabilité médicale repose sur un équilibre subtil entre expertise technique, analyse médico-légale et raisonnement juridique. Dans ce cadre, l’expertise occupe une place centrale : même si ses conclusions ne lient pas le juge, elles orientent largement l’appréciation finale du litige. Le rapport d’expertise doit donc avant tout être clair, précis et accessible.
La notion de « maladresse chirurgicale », absente tant des textes juridiques que de la littérature médicale, renvoie à une atteinte involontaire d’un tissu ou d’un organe au cours ou à la suite d’un acte médical. Il peut s’agir, par exemple, de plaies, d’éraflures ou de perforations survenues lors d’une chirurgie ou d’un geste médical ou paramédical.
Depuis le début des années 2000, la jurisprudence, sous l’impulsion de la Cour de cassation, a progressivement précisé le régime applicable aux fautes liées au geste technique. Elle articule ainsi l’obligation de moyens du praticien avec l’exigence de conformité du geste, et a défini un régime probatoire en deux étapes. Lorsque le patient démontre l’atteinte d’un organe non concerné par l’intervention et en lien direct avec le geste opératoire, la présomption de responsabilité du praticien s’applique (Présomption de faute). Pour s’exonérer, le professionnel doit établir que la lésion était inévitable.
La faute est donc retenue par le juge lorsque la lésion affecte un organe ou une zone étrangère à l’intervention, ou qu'elle  survient pendant ou immédiatement après celle-ci, et aucune particularité anatomique du patient ne permet de justifier son caractère inévitable. À l’inverse, lorsqu’une lésion touche précisément la zone opérée mais résulte d’une configuration anatomique particulière ou de circonstances imprévisibles, l’événement est alors qualifié d’aléa thérapeutique.
Cette conjugaison de l’obligation de moyens du praticien et l’exigence d’un geste techniquement irréprochable ne va pas de soi. Elle peut placer l’expert judiciaire dans une position délicate, susceptible de le conduire à des conclusions qui divergent d’une jurisprudence pourtant solidement établie.
Si le juge demeure libre de son appréciation, un rapport d’expertise didactique et structuré, contribue néanmoins à clarifier la procédure, limiter les recours et favoriser une meilleure compréhension de la décision rendue.
 
Article complet de l’auteur sur le sujet à l’adresse suivante :
https://www.109avocats.com/post/maladresse-chirurgicale-et-expertise-peut-on-être-maladroit-sans-être-fautif 
L'intelligence artificielle en médecine: une révolution devant rester sous contrôle humain.
Me Anna BENHAMOU, acb.avocat@gmail.com.
L’essor de l’intelligence artificielle (IA) dans le champ médical soulève des interrogations majeures en matière de responsabilité et de protection des données de santé. Si ses bénéfices apparaissent indéniables, la collecte, le traitement et l’utilisation des informations médicales dans ce cadre appellent une vigilance accrue.
Longtemps cantonnée à l’imagerie médicale, l’IA s’étend désormais à l’établissement des diagnostics, à l’orientation des choix thérapeutiques et même à l’assistance opératoire. Des programmes tels que Colive Voice, mené au Luxembourg, en témoignent : par l’analyse de biomarqueurs vocaux via des algorithmes de machine learning et de deep learning, il ambitionne de détecter précocement certaines pathologies, notamment métaboliques ou cancéreuses.
Toutefois, l’IA ne saurait être perçue comme neutre ni objective. Comme le soulignait Heidegger dès 1954, considérer la technique comme une simple entité neutre revient à s’exposer au risque de méconnaître son essence. Or, les modèles d’IA constituent des systèmes socio-techniques, porteurs de biais inhérents à la conception des algorithmes et aux données qui les alimentent. Ces biais participent à façonner la décision médicale et peuvent, ce faisant, induire des inégalités entre patients, notamment au détriment des populations minorisées ou sous-représentées dans les corpus de données. Face à ces dérives possibles, le rôle du droit devient primordial. 
Les législateurs français et européens ont érigé un cadre normatif spécifique, renforçant la protection du secret médical et imposant des dispositifs de pseudonymisation pour limiter les risques liés au traitement de données identifiantes. Toutefois, la seule anonymisation ne saurait suffire à prévenir les discriminations induites par des bases de données biaisées. Au surplus, la fiabilité du diagnostic algorithmique demeure une question centrale : un diagnostic erroné, prématuré ou tardif est susceptible d’engendrer des conséquences délétères tant sur l’évolution clinique que sur la prise en charge psychologique du patient. 
Dans ce contexte, la place du médecin reste irréductible. Si l’IA constitue un outil d’aide à la décision, elle ne saurait en aucun cas se substituer à l’expertise clinique ni à la responsabilité du praticien. Ce dernier demeure la pierre angulaire du système de santé, dépositaire d’une responsabilité pleine et entière face à l’évolution des maladies et garant de l’intérêt du patient.
 
Références:
Essais et conférences, Gallimard, 1958 (éd. française), p. 4 cité par A. Latil, Le droit du numérique. Une approche par les risques, Dalloz, 2023, p. 24.
The Imperative of Voice Data Collection in Clinical Trials - Digit Biomark 2024;8:207–209 DOI: 10.1159/000541456 - Guy Fagherazzi Yaël Bensoussan
Règl. [UE] n° 2016/679 du 27 avr. 2016 [RGPD] ; Règl. [UE] n° 2024/1689 établissant des règles harmonisées concernant l’intelligence artificielle – AI Act – adopté le 13 juin 2024
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