Paralysie cérébrale (PC). Problématique médico-légale obstétricale

Pr Florence BRETELLE

Service de Gynécologie Obstétrique, AP-HM La Conception, Pôle Femmes parents enfants, 147 bd Baille, 13005 Marseille, France / Microbes Evolution Phylogénie et Infection, IHU Méditerranée Infection, UMR FRE 2013, Aix-Marseille Université, 19-21 boulevard Jean Moulin, 13005 Marseille, France.

L'introduction de la surveillance du travail par enregistrement du RCF en continu, il y a plus de 50 ans, n'a malheureusement pas permis de modifier le taux de paralysies cérébrales (PC). L'étude de Nelson publiée dans le NEJM en 2015 montre, en effet, que le taux de PC reste stable malgré une augmentation des taux de césariennes et la systématisation de la surveillance du bien-être fœtal par enregistrement continu du RCF pendant le travail [1].

La surveillance continue du RCF fait partie intégrante de la prise en charge obstétricale, même si cet outil de surveillance a été utilisé sans qu'on en ait démontré l'efficacité. Le RCF aurait pour intérêt, en fonction des anomalies constatées, d'indiquer le niveau de risque d'acidose fœtale dû à un défaut d'oxygénation fœtale (anoxo-ischémie). Ce niveau de risque peut être évalué grâce à différentes classifications comme celle du CNGOF [2] ou de la Fédération internationale des gynécologues obstétriciens (FIGO) [3].

Le caractère subjectif de l'interprétation du RCF, son caractère très sensible et sa spécificité médiocre sont maintenant admis. En effet, il a été démontré au sein d'une cohorte d'experts volontaires français que la concordance intra- et interobservateurs entre les différentes analyses était faible et grandement influencée par la connaissance de l'état néonatal. Les examens de seconde ligne, qu'il s'agisse du pH ou des lactates au scalp comme aide à la décision, font partie des recommandations professionnelles opposables mais leur apport est discuté et leur utilisation variable selon les équipes.

L'établissement d'un lien de causalité direct, exclusif et certain entre une anoxo-ischémie périnatale et une PC et son évitabilité ou non, est un parfait exemple des questions très imparfaitement résolues qui se posent aux magistrats et aux experts. Approcher l'état du fœtus avant le début du travail par tous les moyens dont on peut disposer pour évaluer son bien-être est une des clés de la prise en charge obstétricale mais également de l'analyse expertale.

Références

1. Nelson KB, Blair E. Prenatal factors in singletons with cerebral palsy born at or near term. N Engl J Med. 2015;373:946-53.

2. CNGOF 2007. Modalités de surveillance fœtale pendant le travail. https://gynerisq.fr/bibliotheque_docs/recommandation-du-cngof-sur-les-modalites-de-surveillance-foetale-pendant-le-travail/

3. FIGO 2015. Consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring : Cardiotocography. https://gynerisq.fr/bibliotheque_docs/recommandations-de-la-figo-sur-lanalyse-linterpretation-et-la-prise-en-charge-des-traces-de-monitorage-du-rcf-pendant-le-travail/

La suite de cette contribution sur : Analyse et prévention des risques médicolégaux en obstétrique, pédiatrie et néonatalogie. Ed. DOIN, pp. 153-5.