Tetraplégie flasque compliquant une aide instrumentale par forceps de tarnier

Dr JP Chemla

Les faits

Mme M., primigeste âgée de 28 ans, a accouché par voie basse de son premier enfant, prénommé Y. en 2024 au CH de H. Malgré une suspicion initiale de retard de croissance in utero, le nouveau-né pesait 2,880 kg. L'accouchement a nécessité l'usage de forceps de Tarnier sur une présentation en OIGA. Y. a présenté dès la naissance une tétraplégie flasque résultant d'un traumatisme médullaire. Ce traumatisme est directement imputable à une mauvaise application des forceps, laquelle a causé une lésion cervicale.

Griefs 

Les parents de Y. considèrent que la prise en charge de l’accouchement n’a pas été appropriée. Ils pensent que l’état neurologique de leur enfant est à mettre sur le compte de d'un mauvais positionnement du forceps au moment de l’accouchement.

Avis du Collège d’experts

L'expert a analysé plusieurs hypothèses pour expliquer la tétraplégie flasque et l'atteinte cervicale haute (C1-C2) de l'enfant :

• Asphyxie périnatale : Écartée malgré un score de Sarnat élevé, car les gaz du sang (lactates à 8) et l'IRM cérébrale normale ne concordent pas avec une encéphalopathie hypoxique sévère. La paralysie médullaire a probablement faussé l'évaluation clinique initiale.

• Anomalie congénitale / Hypotonie : Écartées par l'IRM et l'absence de signes anténataux (pas d'hydramnios).

• Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) : Présent chez l'enfant, il a pu fragiliser sa tolérance au stress de l'accouchement, mais n'explique pas directement la lésion physique.

Conclusion de l'expert : La cause la plus probable est un traumatisme médullaire (compression/étirement) lié à l'utilisation du forceps.

Les experts considèrent que les conditions de réalisation du forceps sont conformes aux

règles. En effet, la dilatation est complète, la poche des eaux est rompue, la présentation

est céphalique engagée, confirmée par l'échographie, et la variété de présentation est

connue. La pose des cuillères de forceps s'avère asymétrique, bien que toutes les Conditions de réalisation du forceps soient remplies. Le caractère asymétrique des cuillères ne fait

l'objet d'aucun doute, car lors de l'accedit, le Conseil des demandeurs a montré des photos de Y. où l'on constate clairement une lésion érosive cervicale droite haute qui prend la forme d'une cuillère de forceps. C'est le caractère asymétrique du forceps qui est responsable des lésions médullaires cervicales hautes. II s'agit d'un accident médical exceptionnel dans ce contexte d'extraction instrumentale sur une présentation céphalique.

Avis de la CCI

Si le suivi de grossesse de Mme M. est exempt de toute critique et s'est révélé conforme aux règles de l'art, la prise en charge de l' accouchement de Y. n'a pas été en tout point conforme. Tout d'abord, les Experts s'accordent à dire qu'au vu du retard de croissance intra-utérine de l'enfant, la décision de l'équipe médicale d'opter pour un déclenchement programmé de l'accouchement à 39 semaines d' aménorrhée était tout à fait conforme.

A l'instar des conclusions expertales, la survenue d'anomalies du rythme -cardiaque foetal chez une parturiente dont la dilatation était complète, la poche des eaux rompues et dont la présentation de l'enfant était céphalique et engagée, l'utilisation de forceps était amplement licite et justifiée en l'espèce. Cependant, bien que l'indication d'utilisation de ce dispositif ne fasse l'objet d'aucune critique, la mise en place pendant une durée de 16 minutes et de manière asymétrique des cuillères de forceps par deux opérateurs différents, signes de la difficulté de cet accouchement, a entrainé des lésions irréversibles chez Y. En effet, à l'extraction, l'enfant présentait une paralysie respiratoire, associée à une tétraplégie flasque en rapport avec une lésion médullaire traumatique C1-C2 par compression de la moelle épinière. En revanche, les suites de la prise en charge en salle de naissance puis en réanimation néonatale ne souffrent d'aucune critique. Y. était intubé, ventilé puis placé en hypothermie protectrice. Malheureusement, cela n'a pas permis de prévenir les suites funestes et ainsi le décès de Y, dont les lésions ne lui permettaient pas un avenir viable.

Par conséquent, la Commission estime que c'est bel et bien le caractère asymétrique et fautif de la pose des forceps de Tarnier qui est responsable des lésions médullaires cervicales hautes et in fine, du décès de Y. et rend le Centre Hospitalier comptable de l'indemnisation.

Commentaire médical

Les lésions médullaires liées à l'accouchement sont connues depuis les années 1830.

L'incidence est estimée à 1/29000 naissances vivantes (Rehan). Elle est certainement sousestimée, car la moelle épinière n'est pas explorée dans toutes les nécropsies.

Les principales étiologies des lésions médullaires :

- Présentation du siège avec rétention de la tête

- Anomalies vertébrales congénitales

- Prématurité

- Oligoamnios

- Version céphalique externe

- Accouchement précipité

- Hypotonie congénitale

En cas de présentation céphalique, les lésions médullaires sont décrites uniquement lorsqu'il

s'agit d'extraction par forceps. Le mécanisme incriminé est la combinaison d'une rotation et d'une traction, toutes les deux excessives.

Le diagnostic est évoqué devant la discordance entre un déficit moteur manifeste et une conscience normale, sans pathologie neuromusculaire paralytique sous-jacente. Le tableau clinique est dominé par la paralysie flasque associée à des difficultés respiratoires et l'absence de réflexes ostéotendineux au niveau des membres. Parfois, il peut s'agir d'une

paraplégie flasque ou d'une monoplégie flasque associée à des difficultés respiratoires.

Commentaire juridique .

Dans cette affaire, la CCI a conclu différemment des experts. Pour la CCI c'est la prise asymétrique et fautive des forceps qui est à l'origine du dommage. Cet avis de la CCI contraire aux conclusions des experts sans qu'il soit possible d'argumenter, viole le principe du contradictoire.

Le principe du contradictoire constitue une garantie essentielle à tout procès équitable dans un système juridique et démocratique. Il assure à chaque partie la possibilité de connaître et de discuter l'intégralité des éléments de fait et de droit susceptibles d'influencer la décision du juge ou l'avis d'une Commission. Son objectif est double : garantir l'égalité "des armes" entre les parties et permettre au juge de statuer en pleine connaissance de cause.

Créées par la loi Kouchner de 2002, les Commissions de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) offrent une voie de résolution amiable, gratuite et rapide pour les litiges liés aux dommages corporels résultant d'actes de prévention ou de soin, se positionnant comme une alternative précieuse aux tribunaux.

Afin d'éclairer leur décision, les CCI diligentent une expertise technique, qui est le plus souvent le pilier de leur avis final. S'il n'est pas inhabituel qu'une CCI demande un complément ou une contre-expertise, il peut arriver, de façon inattendue, qu'elle prenne le contrepied des conclusions d'un rapport d'expertise, pourtant établi au terme d'un débat technique contradictoire.

Cette divergence, lorsqu'elle n'est pas suffisamment motivée et portée à la connaissance des parties avant l'avis final, constitue une violation manifeste du principe du contradictoire. L'atteinte est double : la Commission fonde sa décision sur une nouvelle orientation — sa propre évaluation, qui dépasse le cadre du débat technique mené par l'expert — sans permettre aux parties de débattre de cette motivation.

Cette situation est rendue d'autant plus opaque par le secret des débats au sein de la Commission et le fait que ses membres ne possèdent pas toujours l'expertise médicale approfondie des questions débattues. La décision finale apparaît alors arbitraire et incompréhensible.

Pour remédier à cette atteinte fondamentale aux droits des parties et garantir la pleine application du contradictoire dans ces instances, il est impératif qu'en cas de divergence de la Commission avec l'expertise, cette nouvelle orientation soit notifiée aux parties, motivée et soumise à leurs observations écrites avant toute émission de l'avis final. C'est le prix à payer pour que les CCI, garantes d'une justice amiable, restent fidèles à l'esprit d'un procès équitable.