Absence de diagnostic anténatal d'un laparoschisis: faute caractérisée?

Dr JP Chemla

Les faits

Mme M., chimiste de profession, 37 ans au moment des faits, dont il s'agissait de la deuxième grossesse et du premier accouchement, grossesse spontanée et désirée, a donné naissance au terme de 35 semaines d'aménorrhée, en 2021, par césarienne, en raison d'une présentation du siège et de son refus d'accouchement par voie basse, à un enfant de sexe masculin prénommé E., pesant 2,100 kg, présentant un laparoschisis. E. a été immédiatement pris en charge par le pédiatre de garde, qui a effectué les soins urgents appropriés et organisé son transfert par le SAMU à 2 heures de vie au CHU de son réseau où il a été opéré. Il a été effectué une résection partielle du grêle, un rétablissement immédiat de la continuité intestinale et réintégration des anses intestinales dans la cavité abdominale en un temps. L'évolution a été favorable à 7 mois de vie, avec une reprise d'un transit intestinal normal . L'évolution staturopondérale et psychomotrice de E. paraît tout à fait satisfaisante.

Griefs 

Le couple parental invoque un préjudice d'impréparation. La naissance de leur enfant porteur de cette malformation non diagnostiquée en anténatal malgré les nombreuses échographies effectuées a eu des conséquences psychologiques importantes pour eux et leur entourage.

Selon eux, la qualité insuffisante des clichés aurait dû entraîner la prescription d'examens de contrôle. Leur préjudice moral résultait de la brutalité de l'annonce à la naissance, de l'angoisse immédiate et de l'impossibilité de se préparer à la prise en charge médicale de leur enfant.

Avis de l'expert

L'expert a analysé la chaîne de responsabilité lors de la surveillance échographique de la grossesse. Son raisonnement s'est articulé autour de la notion de faute caractérisée au sens de la loi Kouchner.

Le laparoschisis est une pathologie qui se traduit par la présence d'anses digestives flottant librement dans le liquide amniotique. L'expert a souligné que cette image est, par nature, échogène et mobile, ce qui aurait dû attirer l'attention lors des examens morphologiques des deuxième et troisième trimestres. Il reproche l'absence de demande d'avis référent à 13 SA en raison de l'exposition de par son métier de chimiste de Mme M. à des composés potentiellement tératogènes.

L'expert a repris l'iconographie des échographies passées. Il a constaté que la paroi abdominale antérieure, dont l'intégrité doit être systématiquement vérifiée, n'avait pas été visualisée correctement ou avait été mal interprétée. Il a relevé que l'examen de la zone d'insertion du cordon ombilical était incomplet ou non conforme aux recommandations de la Conférence Nationale de l’Échographie Obstétricale Français (CNEOF).

Le point de vue de l'expert, qui n'est pas lui-même échographiste et qui n'avait pas de sapiteur, est particulièrement sévère. Si un cliché peut être techniquement difficile à prendre (position fœtale, index de masse corporelle), la multiplication des examens (plusieurs échographies) aurait dû, selon lui, permettre de redresser le diagnostic. L'expert a considéré que cette succession de manquements transformait une erreur ponctuelle en une faute caractérisée.

Pour l'expert, la vérification directe de la paroi abdominale est un impératif de dépistage de routine.

il a établi un lien direct entre ce défaut de diagnostic et le préjudice des parents. Il a noté que l'absence de diagnostic a privé le couple de la possibilité de discuter d'une Interruption Médicale de Grossesse (IMG) ou, à tout le moins, d'organiser une prise en charge pédiatrique chirurgicale immédiate dans un centre de niveau III, ce qui aurait limité les complications néonatales (ischémie des anses, infection).

L'expert n'a pas sanctionné la difficulté technique, mais l'affirmation d'une "normalité" sur des zones anatomiques qui n'avaient pas été rigoureusement explorées selon les protocoles en vigueur. Le rapport concluait que l'anomalie était décelable et que l'omission du diagnostic était un manquement.

Avis des médecins conseils

Nous avons soutenu que les praticiens avaient respecté leur obligation de moyens. L’absence de diagnostic de laparoschisis ne relève pas d'une faute caractérisée, mais des difficultés techniques inhérentes à l’examen (position fœtale et échogénicité). Concernant le risque tératogène, celui-ci n'était pas formellement établi par la médecine du travail, et il n'appartient pas aux échographistes de se substituer aux prérogatives de cette dernière quant à l'aménagement du poste de travail de Mme Varenne.

Sur le préjudice, il nous paraissait manifeste que l’annonce de la pathologie en période anténatale aurait généré une angoisse majeure et persistante durant toute la grossesse, sans bénéfice médical pour l'enfant. Enfin nous considérions que le retentissement psychologique des parents était lié à la pathologie elle-même et non au délai de diagnostic, d'autant que l'enfant a été parfaitement pris en charge et ne conserve aucune séquelle aujourd'hui.

Avis du Tribunal

Le Tribunal a fondé sa décision sur l'article L.114-5 du code de l'action sociale et des familles, qui impose la démonstration d'une faute caractérisée en cas de défaut de diagnostic prénatal.

Le Tribunal s'est appuyé sur le rapport d'expertise judiciaire pour conclure à l'absence de faute caractérisée:

• Bien que l'expert ait relevé une "imprudence" concernant la qualité de certaines coupes et l'absence d'information sur la possibilité d'un avis complémentaire, il a estimé que les soins étaient globalement attentifs et conformes.

• Les difficultés techniques (position du fœtus, échogénicité) expliquaient l'imperfection des clichés sans pour autant constituer une défaillance inadmissible.

• L'expert lui-même n'a pas décelé de signe de la malformation sur les clichés litigieux, même lors d'une analyse a posteriori.

  
  

Le Tribunal a souligné que :

• Le laparoschisis est une malformation curable et guérie dans ce cas précis.

• Le lien de causalité entre le retard de diagnostic et le préjudice moral n'était pas établi avec certitude, car un diagnostic anténatal aurait également été source d'une anxiété prolongée durant toute la grossesse.

• Le tribunal conclut que le suivi a été conforme à la bonne pratique obstétricale et aux données acquises de la science. L'imprudence retenue par l'expert n'est pas suffisante pour condamner les acteurs de la prise en charge de Mme M.

En conséquence, le Tribunal a Rejeté l'intégralité des demandes formées par le couple, condamné les demandeurs à verser à chacune des acteurs de la prise en charge anténatale la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et condamné les demandeurs aux dépens, incluant les frais de l'expertise judiciaire.

Commentaire médical

Source: ORPHANET

Le laparoschisis est une malformation rare de la paroi abdominale située du côté droit de l'ombilic entraînant chez le foetus l'extériorisation de viscères en l'absence d'une enveloppe de protection.

Epidémiologie

En Europe, sa prévalence moyenne enregistrée est de 1/6 000 naissances avec une tendance à la hausse.

Description clinique

La malformation survient vers la dixième semaine de gestation et se traduit par une saillie intestinale qui n'est pas protégée par une enveloppe. Si la saillie est très importante, d'autres viscères (estomac, vessie et gonades) peuvent être extériorisés à la fin de la gestation. Le foie reste toujours en position intra-abdominale. L'anomalie primaire peut entraîner des lésions intestinales, une atrésie, voire une perforation intestinale. Si le collet de la hernie est étroit ou s'il rétrécit, on peut observer une nécrose ou une ischémie progressive de l'intestin extériorisé, aggravant, dans certains cas, le diagnostic. Les lésions intestinales sont davantage liées à la qualité de la vascularisation mésentérique qu'au contact entre les anses intestinales et le liquide amniotique. D'autres malformations ne sont que très rarement associées.

Etiologie

On pense que le laparoschisis est une anomalie du cordon ombilical et du collet mais son étiologie exacte reste inconnue. L'âge de la mère (moins de 20 ans) et l'exposition de celle-ci à la fumée de cigarette peuvent constituer des facteurs de risque. Les mutations génétiques et les infections du tractus génito-urinaire maternel sont associées à un risque accru, mais les mécanismes pathologiques exacts restent imprécis. Quelques cas familiaux ont été rapportés.

Méthode(s) diagnostique(s)

Le diagnostic est le plus souvent effectué en prénatal lors d'un des examens échographiques prévus par les recommandations professionnelles, ce qui permet d'organiser la naissance dans une unité spécialisée permettant une prise en charge chirurgicale immédiate et des soins intensifs néonatals.

Diagnostic(s) différentiel(s)

Le diagnostic différentiel vise à écarter principalement l'omphalocèle, plus fréquente, survenant à un stade plus précoce du développement embryonnaire et associée dans la moitié des cas à d'autres malformations.

Diagnostic prénatal

Le diagnostic prénatal se fait à l'heure actuelle habituellement au cours du premier trimestre et repose sur l'échographie qui met en évidence des anses intestinales flottant librement en dehors de la cavité abdominale, du côté droit du cordon. L'étude de caryotype foetal n'est pas systématique. Plus tard au cours de la gestation, l'échographie est axée sur la croissance foetale, la quantité de liquide amniotique, l'épaisseur et le diamètre des anses intra et extra-abdominales.

Prise en charge et traitement

Le laparoschisis est une urgence chirurgicale. La réintégration des anses dans l'abdomen ne peut pas toujours se faire en une seule fois, d'où le recours à différentes techniques de prise en charge différée. Le soutien nutritionnel néonatal est primordial. En cas de suspicion d'une complication intestinale, on propose souvent de déclencher l'accouchement.

Pronostic

Le pronostic dépend de la qualité fonctionnelle des anses intestinales. Il est excellent dans plus de 90 % des cas.

Commentaire juridique .

Le jugement illustre la protection juridique des médecins contre l'aléa technique en échographie. Malgré des clichés imparfaits et un suivi critiqué par l'expert, le juge privilégie la réalité technique de l'examen (difficultés de visualisation) sur l'exigence de résultat attendue par les parents. Le caractère curable de la malformation (laparoschisis) semble également avoir pesé dans l'appréciation de l'absence de préjudice indemnisable par la solidarité nationale.

Le tribunal précise que, selon l'article L.114-5 du code de l'action sociale et des familles, une faute simple ne suffit pas à engager la responsabilité des professionnels en matière de diagnostic prénatal.

Définition de la faute caractérisée : Elle est définie comme une faute qui, par son intensité et son évidence, dépasse la marge d'erreur habituelle d'appréciation.

Critère d'évidence : Le manquement doit être "non sérieusement contestable" et constituer une "défaillance inadmissible".

Indifférence du résultat final : La gravité de la malformation (ou du handicap) découverte à la naissance n'est pas un critère pour juger de la gravité de la faute commise lors de l'examen.

Le juge a estimé que les manquements relevés par l'expert ne franchissaient pas ce seuil de "faute caractérisée" pour les raisons suivantes :

L'imperfection des coupes (notamment l'asymétrie au 1er trimestre et l'absence de sinus porte aux suivants) est due à des difficultés techniques (position en siège, mauvaise échogénicité) et non à une négligence.

L'expert lui-même n'a pas vu la malformation sur les clichés, validant ainsi l'idée que l'erreur se situait dans la marge d'erreur habituelle.

Le fait de ne pas avoir informé les parents de la possibilité d'un avis complémentaire (CPDPN) est considéré comme une imprudence, mais pas comme une faute caractérisée

Bibliographie :

• https://www.orpha.net/fr/disease/detail/2368#:~:text=Malformation%20rare%20de%20la%20paroi,d'une%20enveloppe%20de%20protection.&text=Synonyme(s)%20%3A,Gastroschisis

• Article L114-5

  Nul ne peut se prévaloir d'un préjudice du seul fait de sa naissance.

La personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l'acte fautif a provoqué directement le handicap ou l'a aggravé, ou n'a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l'atténuer.

Lorsque la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée vis-à-vis des parents d'un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d'une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice. Ce préjudice ne saurait inclure les charges particulières découlant, tout au long de la vie de l'enfant, de ce handicap. La compensation de ce dernier relève de la solidarité nationale.