Empyème cérébral dû à une pansinusite

Il s’agit ici d’une méningo-encéphalite compliquée d’une thrombophlébite, au décours d’une sinusite éthmoïdo-fronto-maxillaire aiguë, sur kystes dentaires surinfectés.

Les faits

G. est un adolescent de 13 ans, sans antécédent particulier ni terrain familial. il consulte son dentiste, puis en chirurgie maxillo-faciale pour apparition de pus au niveau de la gencive inférieure droite, sans fièvre. Il lui est prescrit un traitement antibiotique pendant 8 jours ce qui améliore la symptomatologie. Une IRM panoramique maxillaire (Cone-Bean) montre un volumineux kyste de la mandibule droite (cf. image ci-dessous).

2 mois et demi plus tard apparaissent des céphalées frontales gauches battantes.

Le médecin généraliste consulté prescrit du paracétamol et un anti Inflammatoire non stéroïdien (AINS).

Le lendemain les céphalées s’aggravent qui amènent l'adolescent à consulter aux Urgences du Centre Hospitalier de Proximité. La température est à 37°5. Aucun examen complémentaire n’est prescrit. Un diagnostic de crise migraineuse est posé. Une IRM est prescrite, à faire en ville.

Les céphalées vont persister et seront accompagnées rapidement de fièvre et de difficultés d'alimentation, l'ensemble conduisant les parents à demander une consultation auprès de SOS Médecins trois jours plus tard dans la soirée.

L’urgentiste, après un examen complet traçable, pose le diagnostic de sinusite, et prescrit un traitement associant antibiotiques, corticoïde et paracétamol, et arrêt des AINS pris quasi quotidiennement depuis 6 jours.

24 heures plus tard, les parents de G. le ramènent aux Urgences du même hôpital car il est fébrile et que les céphalées s’aggravent. L'examen clinique et l'imagerie permettent de poser le diagnostic de méningo-encéphalite compliquée d’une thrombophlébite, et l’empyème secondaire à une sinusite éthmoïdo-fronto-maxillaire aiguë secondaire à des kystes dentaires surinfectés.

G. est transféré en neurochirurgie et opéré le jour-même. L’intervention comporte un lavage des sinus avec craniectomie décompressive pour traitement d’un empyème cérébral secondaire à une pansinusite.

Les suites opératoires sont marquées par des troubles psychomoteurs associant des troubles de l’équilibre, une paralysie faciale, des troubles de l’attention, du langage et de la mémoire de travail, ainsi qu’un syndrome dysexécutif et une épilepsie.

À distance, le jeune homme conserve d'importants troubles de concentration et de mémorisation séquellaires.

Griefs :

Les parents s'interrogent sur le retard de prise en charge diagnostique et thérapeutique de la pathologie dentaire initiale de leur enfant, et des céphalées secondaires.

Avis du Collège d’experts

L’empyème cérébral est une complication rare et grave d'une pansinusite frontale. Cette infection a diffusé par le réseau veineux. Le diagnostic initial de migraines était hautement discutable. En effet, en dehors de tout antécédent, les crises migraineuses sont beaucoup plus rares que les sinusites.

Avis de la CCI

L'expertise CCI a été menée par un neurochirurgien, un chirurgien maxillo-facial et un infectiologue. Ce dernier affirme que les AINS favorisent les thrombophlébites. Ils auraient été contre-indiqués dans le cas présent si le diagnostic de sinusite avait été fait.

Le collège d'experts a retenu la responsabilité du Centre Hospitalier pour n'avoir pas envisagé le diagnostic de sinusite, ni pratiqué un scanner cérébral. Il s’agit d’un défaut de moyens responsable d’une perte de chance d'un diagnostic plus précoce et de complications moindres. Compte tenu de la rareté et de la difficulté du diagnostic dans le cas présent, ils ont évalué cette perte de chance à 30 %.

La prescription d’AINS par le premier médecin n’est pas retenue comme fautive ici, car le diagnostic de sinusite n’avait pas encore été posé.

Il n’a pas été retenu de manquement de la part de l’urgentiste. C’est lui qui, de fait, a posé le diagnostic et mis en route un traitement adéquat.

Commentaire médical et juridique

L’empyème cérébral est une complication rare et grave d'une pansinusite frontale. Cette infection a diffusé par le réseau veineux. Le diagnostic initial de migraines était hautement discutable. En effet, en dehors de tout antécédent, les crises migraineuses sont beaucoup plus rares que les sinusites.

Dans leur pratique, les médecins engagent leur responsabilité civile professionnelle. La responsabilité civile, c’est l’obligation de répondre d’un acte fautif ayant causé un dommage à un tiers. Les professionnels de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins, qu’en cas de faute. La relation médecin – patient repose sur un contrat comportant l'obligation pour le médecin de donner à son patient des soins consciencieux, attentifs et conforme aux données acquises de la science. Le médecin a, par ailleurs, une obligation de moyens vis-à-vis de son patient. Il ne peut évidemment pas toujours le guérir mais il doit tout mettre en œuvre pour le faire. C’est lorsqu’il fait défaut à cette obligation que sa responsabilité

Bibliographie

• Arquizan c. Thrombophlébites cérébrales, aspects cliniques, diagnostic et traitement. EMC réanimation 2001;10: 383-92; 200.  Éditions scientifiques et médicales. Elsevier SAS

• RFCRP (Réseau Français des Centres Régionaux de Pharmacovigilance) : L’Ibuprofène majore le risque de complications en cas de sinusite de l’enfant; CRPV de Saint-Étienne, Bulletin 116, Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2020 Mar ;137(2) :99- 103.

• Analyse et prévention des risques médicolégaux en obstétrique, pédiatrie et néonatalogie. Ed. DOIN.