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Rétention chronique d'urine par claquage vésical post-partum : une complication grave mais évitable.


Dr JP Chemla


Les faits


Mme M., 33 ans au moment des faits, dont il s'agissait de la deuxième grossesse et du deuxième accouchement, a donné naissance, à la Maternité du Centre Hospitalier H., en 2021, à un nouveau-né sexe féminin pesant 2,440 kg, Apgar 9/10/10, délivrance dirigée complète, double circulaire du cordon, déchirure périnéale de grade 2. Il s'agissait d'un accouchement déclenché pour diabète gestationnel insulino-requérant mal équilibré et retard de croissance in utero. Mme M. a présenté, après son accouchement, une rétention d’urine persistante, due à un claquage vésical, qui l’oblige actuellement à pratiquer 6 auto-sondages par jour et a des retentissement sur sa vie personnelle, familiale, sexuelle, professionnelle et sociale.


Griefs 


Mme M. se plaint de n'avoir pas été entendue, lorsqu'elle se plaignait de douleurs intenses dès le lendemain de on accouchement, ce qui a été à l'origine d'une complication quotidiennement gênante qui aurait pu être évitée si on l'avait écoutée.

Elle indique le jour de l'accedit qu'elle était obligée de pousser pour uriner, qu'elle avait mal dès le lendemain de son accouchement et qu'elle dormait mal la nuit en raison de ces douleurs qui remontaient dans le dos.


Avis de l'expert


  • Dès le post-partum, la patiente a ressenti des douleurs lombaires intenses, avait un ventre ballonné et devait effectuer des efforts de poussée pour uriner. Bien qu'une miction ait été notée le premier jour, les douleurs ont persisté durant toute l'hospitalisation (4 jours) sans que l'équipe soignante n'approfondisse le diagnostic malgré des plaintes répétées.


  • Réhospitalisée quelques jours après sa sortie pour une injection de fer, un globe vésical volumineux est découvert. La vidange initiale par sondage a permis de retirer 4,4 litres d'urine.


  • L'expert retient un défaut de diagnostic. Bien qu'il n'existe pas de surveillance urologique systématique obligatoire, les signes atypiques (douleurs lombaires, ventre distendu, besoin de pousser) auraient dû conduire à des investigations complémentaires (bladder scan ou échographie) dès le premier jour.


  • Le retard de diagnostic de 6 jours et la distension vésicale extrême (4,4 litres) ont entraîné une acontractilité vésicale définitive. L'expert évalue la perte de chance d'éviter le dommage à 90 %.


  • La patiente souffre actuellement d'une perte totale de contractilité de la vessie, rendant les auto-sondages quotidiens (6 fois par jour) obligatoires de façon pérenne. Un essai de neuromodulation sacrée a échoué. Le matériel a été retiré en 2025. Son état de santé est considéré comme consolidé.


  • Le rapport conclut que l'absence de diagnostic précoce de la rétention urinaire est un accident médical fautif ayant causé un dommage irréversible, imposant des soins lourds et définitifs à la patiente.



Avis des médecins conseils


Nous avions fait les objections suivantes:

S'il est admis qu'un diagnostic de rétention aiguë d'urine (RAU) a été posé tardivement, il convient de souligner que le tableau clinique présenté par Mme M. était particulièrement trompeur. La patiente présentait des mictions dites "par regorgement", simulant une activité vésicale normale. En l'absence de plaintes spécifiques de la patiente sur une difficulté à uriner (dysurie) ou sur la nécessité de réaliser des poussées abdominales durant son hospitalisation initiale, l'équipe soignante n'avait pas de motif clinique manifeste pour suspecter un globe vésical et réaliser un bladder scan.

Le dommage allégué est strictement limité à une complication urologique post-partum dont le diagnostic est notoirement difficile en présence de mictions conservées.

Nous avions contesté la retenue d'un "manquement par défaut de moyens". Nous considérions qu'au regard de la littérature médicale et de l'atypie des symptômes, ce retard devait être analysé comme une erreur de diagnostic non fautive. Selon nous, l'équipe n'avait pas manqué de diligence, mais avait été induite en erreur par une symptomatologie ne correspondant pas aux critères classiques de la RAU (globe douloureux avec incapacité d'uriner).



Avis du Tribunal


Nous avons contesté l'analyse de l'expert qui, selon nous, était purement rétrospective et dont les conclusions ne tenait aucun compte ni de la rareté ni de l'atypie du tableau clinique.

Nous avons soutenu devant le Tribunal que si le service n'avait pas rempli son obligation de moyens , cela était dû précisément au caractère difficile du diagnostic en rapport avec un tableau clinique atypique.

Le jugement est en attente.


Commentaire médical


Le dommage est une rétention d'urine persistante due à un claquage vésical.

Il s’est produit une rétention aiguë d’urine du post-partum qui est passée inaperçue car Mme M. urinait par regorgement. La rétention d'urine est relativement banale en post-partum (0,45 à 17,9 % des accouchements). Les principaux facteurs de risque sont désormais connus : durée du travail, péridurale, épisiotomie. Diagnostiquée à temps, la rétention urinaire du post-partum n'aura aucune conséquence ; en revanche, un retard de prise en charge peut entraîner une rétention urinaire persistante avec de possibles séquelles urinaires à long terme. Dans la littérature, on retrouve plusieurs définitions de la rétention aiguë d'urine. Pendant le post-partum, la définition la plus souvent retenue est l'absence de miction spontanée dans les six heures suivant l'accouchement par voie basse ou dans les six heures suivant le retrait de la sonde urinaire en cas d'accouchement par césarienne. La RAU persistante est définie comme l'impossibilité d'uriner spontanément dans les 96 heures suivant l'accouchement. Classiquement, on retrouve dans la définition la notion d'un résidu post-mictionnel supérieur à 150 ml, cependant, certains auteurs déclarent que compte tenu de l'hypotonie vésicale physiologique chez la femme enceinte et en postpartum, cette notion ne peut être retenue en obstétrique.

Dans la majorité des cas, la RAU du post-partum se résout dans les 24 heures et est sans conséquence ultérieure. En revanche, dans la RAU persistante on retrouve de véritables claquages ​​vésicaux : c'est-à-dire une distension vésicale, entraînant des lésions histologiques sur les fibres musculaires allant jusqu'à l'impossibilité de contraction du détrusor.

Pour la RAU persistante du post-partum la fréquence serait de 0,05 à 0,1 % des accouchements.

Elle s’explique sur le plan histologique par un véritable claquage du détrusor dû à une surdistension vésicale. La rapidité du diagnostic de la RAU est essentielle. On comprend alors toute l’importance de disposer d’un protocole adapté dans chaque équipe pour une prise en charge efficace et rapide de toute RAU.


Commentaire juridique


  • En médecine, le praticien est tenu à une obligation de moyens


Le médecin doit agir de manière "attentive et soigneuse", conformément aux données acquises de la science.


  • En l'espèce l'expert judiciaire considère qu'il y a eu un manquement par "défaut de moyens" car l'équipe n'a pas prescrit d'examens complémentaires (comme un Bladder scan ou une échographie) malgré les douleurs de la patiente.

  • À l'inverse, la défense soutient que l'obligation de moyens a été respectée mais qu'une erreur de diagnostic non fautive a eu lieu à cause du caractère trompeur des symptômes (mictions par regorgement), rendant la détection du problème particulièrement difficile.


Contrairement à l'obligation de moyens, l'obligation de résultat impose au débiteur d'atteindre un but précis.


  • Si le résultat n'est pas atteint, la responsabilité est engagée automatiquement. En médecine, cette obligation est très rare et ne s'applique généralement qu'à des domaines très spécifiques comme la fourniture de prothèses ou certains actes techniques très encadrés.


L'aléa thérapeutique se définit comme la réalisation, en dehors de toute faute du praticien ou de l'établissement de santé, d'un risque accidentel inhérent à l'acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé.

  • Contrairement à la responsabilité pour faute (comme le "défaut de moyens" ou le "défaut de diagnostic" évoqués dans les rapports), l'aléa thérapeutique survient alors que les soins ont été "attentifs, soigneux et conformes aux données de la science".

  • Il s'agit d'un accident médical qui peut survenir même lorsque l'acte est parfaitement exécuté, en raison de la complexité ou du caractère imprévisible de la réaction biologique du patient.

  • Pour que l'aléa thérapeutique soit pris en charge, généralement par l'ONIAM représenté lors de l'expertise, le dommage doit présenter un caractère de gravité suffisant et être directement imputable à l'acte médical sans qu'une faute ne soit démontrée.

  • Application au cas d'espèce :

    • L'expert judiciaire privilégie ici la thèse de la faute (défaut de surveillance et de diagnostic).

    • À l'inverse, l'argumentaire de défense suggère que le tableau clinique "atypique" et les "mictions par regorgement" ont rendu l'accident inévitable malgré une prise en charge globale conforme, ce qui tendrait à rapprocher l'événement d'un accident médical non fautif ou d'une erreur de diagnostic excusable


Bibliographie




 

 

 

 

Commentaires

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